替加环素分别联合血必净与头孢哌酮舒巴坦治疗耐碳青霉烯泛耐药鲍曼不动杆菌感染的效果比较

牛建锋 朱海慧

(郑州人民医院药学部 郑州 450000)

鲍曼不动杆菌(Acinetobacter baumannii，Ab)为革兰氏阴性菌(非发酵)，也是院内感染的重要病原菌，Ab对三代头孢菌素和碳青霉烯抗菌药的耐药率达51%和30%左右，目前院内泛耐药Ab感染的发生率日益提高，治疗相当棘手，其可进一步导致呼吸道、泌尿系统等发生感染，引发败血症、脑膜炎等，对患者的生命健康产生威胁[1]。替加环素是治疗Ab感染的首选药物，但对泛耐药Ab感染的治疗效果欠佳，往往需要联合用药才可达到治疗目的，头孢哌酮钠舒巴坦钠是广谱酶抑制剂与第三代头孢菌素的复合类药物，对Ab有抑制作用，血必净是以血府逐瘀汤为基础而研制的注射液，可清热解毒、菌毒并治[2～3]。本研究旨在探讨替加环素分别联合血必净与头孢哌酮舒巴坦治疗耐碳青霉烯泛耐药Ab感染的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

经本院伦理监督部门同意，选取2019年8月～2020年9月在本院接受治疗的91例耐碳青霉烯泛耐药Ab肺部感染患者为研究病例。纳入标准：(1)经药敏试验检查(最小抑菌浓度法)确诊为耐碳青霉烯泛耐药Ab感染；(2)可耐受本研究使用的药物；(3)胸部影像学检查有进展性浸润病灶；(4)有脓性分泌物存在于气道；(5)患者以及家属对研究内容知晓，并自愿参与。排除标准：(1)免疫功能低下；(2)伴有粒细胞缺乏、恶性肿瘤、其他肺部疾病、严重心血管疾病等；(3)多种细菌感染；(4)中途无法继续参加研究。使用随机抽签法将研究病例分为对照组(46例)和实验组(45例)。对照组中男27例，女19例；年龄62～75岁，平均年龄(69.23±4.72)岁；急性生理与慢性健康评分Ⅱ(APACHE Ⅱ)14～21分，平均急性生理与慢性健康评分Ⅱ(APACHE Ⅱ)(17.95±2.43)分；合并症：冠心病11例，糖尿病7例。实验组中男25例，女20例；年龄64～76岁，平均年龄(70.02±4.81)岁；APACHE Ⅱ评分15～22分，平均APACHE Ⅱ评分(18.03±2.49)分；合并症：冠心病10例，糖尿病8例。两组性别、年龄、APACHE Ⅱ评分、合并症间的差异不显著(P>0.05)，可进行对比。

1.2治疗方法

对照组患者使用注射用替加环素(浙江海正药业，国药准字H20123339，50mg)和注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠(辉瑞制药，国药准字H20020598，3.0g)治疗，治疗方式均为静脉滴注(药品溶于100mL的0.9%氯化钠溶液)，注射用替加环素初始应用剂量100mg/次，以50mg/次为维持剂量，静脉滴注1次/12h，注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠应用剂量为3g/次，静脉滴注2次/d。实验组患者使用注射用替加环素和血必净注射液(天津红日药业，国药准字Z20040033，10ml/支)治疗，注射用替加环素的应用方法、剂量、时间同对照组，血必净注射液的给药方式也是静脉滴注(药品溶于100ml的0.9%氯化钠溶液)，剂量50ml/次，3次/d。两组均连续治疗14d。

1.3观察指标

(1)住院时间和症状消失时间：比较两组患者的住院、发热停止、气道脓性分泌物消失、肺部浸润病灶消失时间。(2)血清炎症反应指标水平：取两组患者治疗前后的静脉血5ml(早晨、空腹)，离心分离血清，使用血液分析仪(济南格利特，GRT-6008)检测白细胞计数(WBC)和中性粒细胞(N)水平，应用双抗夹心免疫化学发光法检测降钙素原(PCT)水平。(3)细菌清除率：参考《抗菌药物临床试验技术指导原则》[4]统计治疗后两组患者的细菌清除率，病灶样本不存在原病原体和新病原体为清除；病灶样本中仍有原病原体为未清除；病灶样本中不存在原病原体，但有新病原体，且有感染情况为再感染。细菌清除率为清除例数占该组总病例数的百分比。

1.4统计学方法

2 结果

2.1两组住院时间和症状消失时间比较

实验组的住院、发热停止、气道脓性分泌物消失、肺部浸润病灶消失时间均显著短于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组住院时间和症状消失时间比较

2.2两组血清炎症反应指标水平比较

治疗前两组血清WBC、N、PCT水平差异不显著(P>0.05)，治疗后实验组血清WBC、N、PCT水平均显著低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组血清炎症反应指标水平比较

2.3两组细菌清除率比较

治疗后实验组的细菌清除率显著高于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组细菌清除率比较[n(%)]

3 讨论

Ab可在患者的皮肤、下呼吸道、口腔等处定植，加之抗生素应用不合理、呼吸机使用等因素，Ab的耐药性逐渐增大，同时多数耐碳青霉烯类药物，其耐药机制主要有β-内酰胺酶、氨基糖苷等修饰酶的分泌、病菌靶位的细胞功能和基因等发生变化、细菌具有主动外排功能等[5]。

本研究中对照组患者应用替加环素与头孢哌酮钠舒巴坦钠联合治疗。替加环素是米诺环素的衍生物，属于甘氨酰环素类药物，其9号位上有甘氨酰的转换基因，可拮抗Ab的外排泵、核糖耐药机制，同时可通过结合30 s亚基，避免肽链延长，阻断细菌的蛋白合成，进而产生抗菌作用，替加环素和其它药物基本不存在相互作用，器官毒性较低，目前已在耐碳青霉烯泛耐药Ab感染的治疗中广泛应用，但其单独应用时疗效欠佳[6]。头孢哌酮钠舒巴坦钠中舒巴坦对Ab、大部分革兰阴性菌分泌的β-内酰胺酶具有较强的抑制作用，与头孢哌酮联合应用可提高细胞膜通透性，提高药物在细菌内的浓度，头孢哌酮钠舒巴坦钠可通过对Ab内的青霉素结合蛋白产生作用，彻底杀灭Ab，与替加环素联合治疗多重耐药Ab肺炎可有效杀灭Ab，减轻患者的炎症反应，改善免疫功能抑制，但两药联用对Ab感染造成的内毒素增多、全身性炎性反应综合征的疗效不明显[7]。本研究中实验组患者使用替加环素和血必净治疗。血必净是由红花、丹参、当归、赤芍、川芎的提取物制成，主要成分有酚酸、黄酮苷、红花黄色素A等，有研究[8]表明，血必净可通过降低血管内皮细胞的炎性反应程度对血管屏障功能起到保护作用，进而降低黏附因子在细胞表面的含量，降低WBC的水平，同时血必净可有效拮抗内毒素，通过降低核转录因子-B蛋白的表达抑制肿瘤坏死因子-α释放，并阻断由其介导的炎性反应。血必净与抗菌药物联合治疗ICU重症肺炎可有效控制患者的全身感染性症状和炎性、应激反应[9]。本研究结果显示，实验组的住院时间和症状消失时间显著短于对照组，治疗后的血清WBC、N、PCT水平均显著低于对照组，细菌清除率高于对照组。

综上所述，替加环素联合血必净治疗耐碳青霉烯泛耐药Ab感染可加快症状恢复，缩短住院时间，降低血清炎症反应指标水平，并提高细菌清除率，应用效果较替加环素与头孢哌酮钠舒巴坦钠联合治疗更优。但本研究疗法的长期应用效果仍有待随访。