两种碎石术治疗输尿管结石预后对比分析

李贤忠，邓志辉，黄明标，江桂晃

（连州市中医院泌尿外科，广东清远 513400）

输尿管结石是肾结石在排出时暂时受阻于输尿管的狭窄处导致，是泌尿外科常见疾病[1]。其临床主要表现为肾绞痛、血尿、肾积水等，青壮年为高发人群，且男性发病率是女性的2~3倍[2]。目前临床上治疗输尿管结石的方法有药物排石、体外冲击波碎石、输尿管镜下碎石及腹腔镜取石和开放手术[3]。其中，药物排石和体外冲击波碎石受限大，腹腔镜取石及开放手术创伤较大，容易引起输尿管狭窄，在临床上未得到广泛应用[4]。故采取有效且安全的方法可提高碎石率，提高临床疗效，对于改善疾病预后极为重要。输尿管镜下碎石术因具有微创且碎石率高等特点而成为输尿管结石的主要治疗手段，其中较成熟的碎石术为钬激光碎石术和气压弹道碎石术[5]。本研究旨在通过对比两种碎石术对输尿管结石患者的预后影响，探讨其临床疗效，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年5月至2021年5月广东省连州市中医院收治的62例输尿管结石患者为研究对象，按照随机数字表法分为观察组和对照组，各31例。观察组患者中男性20例，女性11例；年龄35~61岁，平均年龄（42.56±4.67）岁；结石直径8.16~13.49 mm；平均结石直径（11.98±3.05）mm；对照组患者中男性19例，女性12例；年龄32~63岁，平均年龄（43.98±4.21）岁；结石直径8.54~14.08 mm；平均结石直径（12.05±3.18）mm。两组患者性别、年龄、结石直径等一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），组间具有可比性。本研究经广东省连州市中医院伦理委员会批准通过，患者及其家属均对研究知情并签署知情同意书。纳入标准：①符合《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》[6]中输尿管结石的诊断标准，经超声、腹部平片及造影检查确诊为输尿管结石；②具有手术指征。排除标准：①结石合并感染者；②术后出现严重并发症需要重新手术的患者；③合并严重心肺肝肾疾病；④合并恶性肿瘤；⑤妊娠期妇女；⑥具有沟通障碍、意识不清晰等无法完成研究者。

1.2 手术方法 对照组行输尿管镜下气压弹道碎石术，取膀胱结石位，行腰硬联合麻醉。采用输尿管硬镜[奥林巴斯(日本)，国械注进20162223276，型号：WA29042A]和腔内气压弹道碎石机（杭州好克光电仪器有限公司，国械注准20173210429，型号：ELE型）进行治疗，术后留置双J管。

观察组行输尿管镜下钬激光碎石术，取膀胱结石位，行腰硬联合麻醉。将输尿管硬镜[奥林巴斯(日本)，国械注进20162223276，型号：WA29040A]置于患者膀胱内，使用Ho：YAG钬激光治疗机（合肥大族科瑞达激光设备有限公司，国械注准20173244355，型号：HANS-H65），置入钬激光光纤，发射激光，实施钬激光碎石术，碎石能量1.0~2.0 J，频率10~20 Hz，术后留置双J管保证输尿管通畅。

1.3 观察指标 ①于手术前后采用疼痛视觉模拟评分（VAS）及医院焦虑抑郁量表（HADS）评估两组临床疗效。采用VAS评分评估两组患者疼痛程度，内容包括使用长约10 cm的标尺，两端分别为“0”分端和“10”分端，分数越高，疼痛越剧烈，由参试者标出代表自己疼痛程度的相应位置[7]。采用HADS评分评估两组患者心理状态。包括焦虑量表和抑郁量表两个亚表，每个亚表各7个题目，评分标准为：0~7分为正常；8~10分为轻度；11~21分为中度以上，以8分为分界点[8]。②观察并记录两组患者手术时间、住院时间、单次碎石率、结石排净率及输尿管损伤发生率情况。单次碎石率：碎石术后3 d内行泌尿超声检查，未见明显结石或结石直径＜4 mm为碎石成功。结石排净率：记录两组患者碎石术后1周内结石排净例数，结石排净率=结石排净例数/总例数×100%。输尿管损伤发生率：通过静脉尿路造影检查判定是否存在输尿管损伤，统计输尿管损伤例数，输尿管损伤发生率=输尿管损伤例数/总例数×100%。③观察两组患者并发症发生情况。包括发热、尿血、感染。尿血：将患者尿液离心沉淀后，显微镜检查下出现5个以上红细胞时，判定为尿血。感染：通过血常规检查、降钙素等判定。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0软件进行数据处理，计数资料以[例(%)]表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以（）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术前后VAS评分及术后HADS评分比较 与术前比较，两组患者术后VAS评分和HADS评分均降低，且观察组术后VAS评分、HADS评分显著低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 两组患者手术前后VAS评分及术后HADS评分比较（分， ）

表1 两组患者手术前后VAS评分及术后HADS评分比较（分， ）

注：与同组术前比较，*P＜0.05。VAS：疼痛视觉模拟评分；HADS：医院焦虑抑郁量表。

组别 例数 VAS评分 HADS评分术前 术后 焦虑评分 抑郁评分观察组 31 4.12±1.58 3.20±0.69* 7.21±1.20 4.35±0.98*对照组 31 4.25±1.49 3.94±1.22* 8.25±1.38 5.17±1.24*t值 0.333 2.939 3.166 2.888 P值 0.740 0.004 0.002 0.005

2.2 两组患者围手术期指标比较 观察组患者手术时间及住院时间显著短于对照组，差异有统计学意义（均P＜0.05）；观察组单次碎石率、结石排净率均高于对照组，差异有统计学意义（均P＜0.05）；但两组患者输尿管损伤发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者围手术期指标比较

2.3 两组患者术后并发症发生情况比较 观察组患者术后并发症发生率仅3.23%，显著低于对照组的25.81%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者术后并发症发生情况比较 [例(%)]

3 讨论

输尿管结石好发于输尿管狭窄处，一般将其分为上段、中段和下段结石。结石位置决定自然排出率，位置越高，自然排出率越低[9]。输尿管镜钬激光碎石术和气压弹道碎石术是临床治疗输尿管结石的两种重要的微创手术，两者作用原理不同，其中气压弹道碎石术把气体进行压缩产生能量驱动子弹体，在弹道内将能量传递给探针，探针头通过撞击将结石击碎。钬激光碎石术是将钬激光光纤引入，通过其能量将结石水气化并形成微小的空气泡，使结石碎成粉末状并排出，对周围组织损伤小。

在这两种碎石术的选择上，钬激光碎石术应用范围更广。气压弹道碎石在治疗中、下段输尿管结石时，容易导致结石冲至上段输尿管或肾内，导致手术失去目标，且仅能在硬性输尿管镜下进行，对上段输尿管结石及肾结石作用不大，临床应用受限[10]。而钬激光在碎石过程中回冲率极低，效率高，且能在软性输尿管镜下进行，针对任一部位的输尿管结石或肾结石均可达到显著的治疗效果[11]。腔镜下钬激光碎石单次成功率高于95%，同时可治疗合并的尿路肿瘤、输尿管息肉[12]。

饶勃[13]的研究结果表明，输尿管镜钬激光碎石相比气压弹道碎石治疗老年输尿管结石更有效且安全性高，与本研究结果有相似之处。本研究结果显示，两种碎石术均能降低患者的VAS评分和HADS评分，且观察组低于对照组，表明相比气压弹道碎石术，输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石临床疗效更好，术后患者疼痛、焦虑及抑郁程度更轻，可提高其预后质量。分析原因可能是钬激光碎石术是激光产生的能量将碎石击碎，其产生的冲击波强度相比气压弹道碎石术小且振幅较轻，对周围组织损伤小，从而使患者疼痛感降低。疼痛减轻，则治疗效果明显。患者对于疾病、手术及术后康复的担忧容易造成焦虑或抑郁等负面情绪。输尿管结石最主要的临床表现为疼痛，急性或慢性疼痛均会导致患者出现不同程度的焦虑。经手术治疗后，患者疼痛感明显降低，有助于减轻其对病情的焦虑程度，改善其负面情绪。

输尿管镜具有创伤小、安全性高等特点，联合钬激光碎石术可协助对输尿管结石的观察和诊疗。经输尿管镜检查后以导丝引导进镜，使光纤导入的钬激光将结石击碎，提高结石排除率，降低手术造成的手术损伤同时减少并发症的发生，起到增强治疗效果的作用。顾志文等[14]的研究显示，针对输尿管上段结石的治疗，输尿管硬镜与输尿管软镜均安全可行，输尿管软镜虽结石清除率高，但费用较高。输尿管硬镜费用相对较低，更易于被患者接受。故本研究采用输尿管硬镜进行治疗，以期降低患者治疗成本，提高治疗依从性。本研究结果显示，观察组手术时间、住院时间均短于对照组，且单次碎石率及结石排出率均高于对照组。表明钬激光碎石术可提高单次碎石率和结石排除率，治疗输尿管结石疗效显著，能大大缩短患者住院时间，减轻其经济负担的同时，提高了预后质量。但两组输尿管损伤率差异无统计学意义，可能是病例数较少或两种碎石术均安全可行，故损伤率较低。

同时本研究结果还显示，两组患者术后均无出现严重并发症，且观察组并发症发生率低于对照组。提示两种碎石手段均有较高的安全性，相比气压弹道碎石术，采用输尿管镜钬激光碎石术可降低并发症的发生，安全性高，治疗效果更好。

综上，相比气压弹道碎石术，输尿管镜钬激光碎石术单次碎石率更高，能减少对患者病灶周围组织的损伤，创伤小、疼痛更轻、并发症更少、治疗效果更好，因此缩短了住院时间，患者无明显焦虑和抑郁情绪。本研究不足之处在于可纳入的病例数较少，数据结果可能存在一定的偏倚，具有一定的局限性。后期需加大样本量来增强结果的可靠性。本研究未对患者进行长期随访，未能说明治疗后的远期效果，后期可进一步对患者预后质量进行研究。