老年慢性心力衰竭合并肺部感染致病菌分布及耐药性分析

任重 王高明

心力衰竭是一个主要的社会公共卫生问题，是导致住院的主要原因，也影响老年人群的预期寿命［1］。慢性心力衰竭是各种病因所致心脏疾病的严重临床表现或病情晚期阶段，死亡率和再住院率较高。心力衰竭患者其心脏结构和/或功能的异常改变，以及其心室收缩和/或舒张功能的障碍是多种原因导致的，是一组复杂的临床综合征［2］。呼吸道感染是心力衰竭最常见、最重要的诱因，常因其发病隐匿而漏诊［3］。有证据表明，肺部感染和心力衰竭可相互影响，如不及时诊断及抗感染治疗，心力衰竭患者的病情容易加重［4］。及早发现致病菌，而选择正确的抗生素至关重要。本文对慢性心力衰竭合并肺部感染致病菌分布及耐药性进行分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年1月至12月本院心血管内科住院心力衰竭合并肺部感染患者251例，男178例，女73例，年龄（73.59±9.14）岁。慢性心力衰竭诊断标准符合中国心力衰竭诊断和治疗指南2018［3］，肺部感染诊断标准［4］：出现咳嗽及咯痰症状，或者原呼吸道疾病加重，出现发热，肺部可闻及湿啰音，X线胸片或胸部CT见肺部炎症浸润性阴影。排除标准：①肺部影像学不排除肺部肿瘤；②间质性肺疾病；③活动性肺结核患者。

1.2 方法 嘱患者清晨起床后先行口腔清洁，再用0.9%氯化纳溶液漱口，连续2天送痰培养检验。在行痰培养前，首先在低倍镜下进行细胞学筛查。对送检的痰标本质量进行质量控制。合格标准：痰液直接涂片检查，低倍镜视野下每视野鳞状上皮细胞＜10个、白细胞＞25个，或鳞状上皮细胞比白细胞＜1∶2.5，可作为污染相对较少的标本接种行痰培养。采用法国梅里埃ATB微生物鉴定及药敏分析系统进行菌株鉴定及药敏分析，采用琼脂纸片扩散法（K-B 法）进行药物敏感试验。

1.3 统计学方法 采用WHONET5.5软件分析药敏耐药率。计量资料采用n（%）表示。

2 结果

2.1 致病菌分布 251例患者中，正常菌群183株，占比72.91%；致病菌68株，占比27.09%，其中革兰阴性菌52株，前3位为肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌及大肠埃希菌；革兰阳性菌6株，真菌10株。见表1。

表1 致病菌分布［n（%）］

2.2 耐药性分析 肺炎克雷伯杆菌对阿莫西林（90%）、替卡西林（65%）、哌拉西林（60%）及头孢噻吩（45%）耐药率较高；铜绿假单胞菌对阿莫西林（75%）、复方新诺明（75%）、阿莫西林克拉维酸钾（50%）及哌拉西林（50%）耐药率较高；大肠埃希菌对环丙沙星（62.5%）、庆大霉素（50%）、复方新诺明（50%）耐药率较高。且在肺炎克雷伯杆菌中检出产内酰胺酶菌株及铜绿假单胞菌、大肠埃希菌检出多耐菌株。见表2。

表2 主要致病菌耐药性分析（%）

3 讨论

慢性心力衰竭其病理生理改变表现为肺水肿和肺循环淤血，易导致肺部感染的发生。而肺部感染患者因呼吸功能障碍和致病病原体等原因会导致心肌损伤及炎症反应的发生，是心力衰竭发生的重要诱因之一［5-6］。研究表明，慢性心力衰竭患者中＞50%合并肺部感染，且合并肺部感染的慢性心力衰竭患者预后更差［7］。然而由于肺淤血和肺水肿，心力衰竭合并肺部感染患者的临床表现和实验室检查有时并不明显或不典型，导致临床不能及时发现感染灶，影响临床医师给出准确诊断，从而延误患者的病情，导致患者的治愈率严重下降［8］。

本资料中，痰培养阳性率偏低，仅占27.09%。其原因是多方面的，也值得临床医师关注。研究显示［9］，痰培养的有效性来源自高质量的痰标本，而高质量的痰标本与患者入院前使用抗生素、口腔定植菌污染或不能准确收集痰液有关。本资料中致病菌包括革兰阳性菌、革兰阴性菌及真菌，其中以革兰阴性菌为主，前三位为肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌及大肠埃希菌。而不容忽视的是真菌的检出也占到一定比例。进一步对耐药性进行统计分析，肺炎克雷伯杆菌对阿莫西林、替卡西林、哌拉西林及头孢噻吩耐药率较高；铜绿假单胞菌对阿莫西林、复方新诺明、阿莫西林克拉维酸钾及哌拉西林耐药率较高；大肠埃希菌对环丙沙星、庆大霉素、复方新诺明耐药率较高。且在肺炎克雷伯杆菌中检出产内酰胺酶菌株及铜绿假单胞菌、大肠埃希菌检出多耐菌株，提示部分患者由于细菌耐药性问题，导致疗效欠佳，需要及时调整抗生素，避免延误患者病情。虽然致病菌菌株量较少，但对临床上的抗生素选择仍具有指导意义。

综上所述，慢性心力衰竭合并肺部感染患者痰培养阳性率较低，致病菌中革兰阴性菌比例较高，且存在耐药菌株，临床医师应积极关注并合理选择抗生素，提高患者的治愈率。