血管内超声在冠状动脉临界病变中的应用

黄健雄 张茗茗 励波 郑林 张珠丽 刘晓凯

冠状动脉粥样硬化性心脏病（CHD）是严重危害人类健康的疾病，具有较高的致残率和致死率，发病可伴有心力衰竭、恶性心律失常等严重并发症，如不及时抢救可导致死亡。冠状动脉造影（CAG）是评估冠心病常用方法，但CAG仅能提供造影剂填血管管腔狭窄程度，不能显示病变血管粥样斑块组织学特征［1］，冠状动脉临界病变通常是指 CAG显示狭窄程度在 40%～70%的病变［2］，有发生心肌梗死或猝死的风险［3］，且有研究表明临界病变行PCI治疗术存在争议［4］。因此，采用更精确的技术检查冠状动脉临界病变患者，是冠心病防治极为重要问题。血管内超声（IVUS）能够精确测定管腔、血管直径以及判断病变严重程度及性质，为临床医师选择更加合适的治疗方案提供依据。本研究旨在探讨IVUS在冠状动脉临界病变中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2019年2月至2020年4月本院行冠状动脉造影定量测定为临界病变（40%～70%）的患者120例。（1）纳入标准：①愿意接受CAG和IVUS检查，并按要求定期随访；②CAG显示临界病变（40%～70%）或血管腔模糊的患者。（2）排除标准：①心源性休克及心功能 NYHA分级Ⅲ～Ⅳ级；②急性、慢性闭塞病变，左主干病变，病变程度＞70%，弥漫性病变及冠状动脉搭桥术后；严重扭曲成角病变，超声导管无法通过者；③对肝素、阿司匹林、氯吡格雷、他汀类、造影剂不能耐受；④严重肝、肾功能损害以及肿瘤；⑤发热或严重感染未控制患者。愿意接受IVUS检查的患者60 例为IVUS组，男35例，女25例；年龄59～80岁；平均年龄（69.78±1.27）岁，不愿意接受IVUS检查的患者60例为CAG组，男37例，女23例；年龄59～80岁，平均年龄（70.54±1.48）岁。两组年龄、性别差异无统计学意义。

1.2 方法 （1）检查方法：应用血管造影机（PHILIPS Allura Xper FD20）行CAG：选择桡动脉途径，将5F造影导管作为参照，取不同投照角度进行投影，对冠状动脉病变范围、狭窄程度等进行分析。IVUS检查：先换用6F引导管，常规于冠状动脉内推注硝酸甘油200μg以及动脉鞘内注射肝素3,000～5,000 IU，选用血管内超声成像仪，连接主机，常规用肝素盐水冲洗IVUS超声导管，防止气泡残留，在透视下沿导丝将超声导管送入存在病变血管的远端10 mm左右，缓慢回撤（频率40 MHz，常规自动回撤速度为 0.5 mm/S）超声导管进行超声检查并记录，直至回撤到升主动脉后退出超声导管，随后对IVUS影像进行定性及定量分析。（2）IVUS图像分析：①斑块类型：根据偏心指数确定为偏心性还是同心性斑块，偏心指数=斑块最小径/斑块最大径，偏心性斑块指偏心指数＞0.5，而同心性斑块的偏心指数≤0.5；②斑块性质：将回声强弱作为定性分析的依据可以将冠状动脉斑块分为软斑块、钙化斑块、纤维斑块及混合斑块，除软斑块外余均为硬斑块。③定量分析：根据采集的图像进行测定最小管腔面积、最小管腔直径、最大管腔直径、管腔狭窄指数、斑块负荷率、斑块横断面积等指标；④血管重构指数：指狭窄段的外弹力膜面积/参考段外弹力膜面积。⑤血栓形成的评估：血栓可显示为低回声区或灰阶多变的、伴有闪烁或斑点的影像，血栓组织与原有的斑块组织存在分层现象，两者回声强度存在明显差异。（3）介入治疗指征标准：对非左主干之外的冠状动脉，当最小管腔面积（MLA）＜4.0 mm2时，最小管腔直径≤1.8 mm或面积狭窄率≥70%时应当积极给予介入治疗；当MLA≥4.0 mm2时，最小管腔直径≤1.8 mm或面积狭窄率＜70%应当推迟介入干预治疗。以上述指标对32例患者进行介入手术。

1.3 观察指标 （1）观察两组患者偏心斑块、钙化斑块的检出率；（2）观察IVUS组患者进行介入手术的发生率；（3）观察两组术后到9个月间主要心血管不良事件（MACE）发生率。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件。计数资料用n（%）表示，用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者血管病变检出率比较 见表1。

表1 两组患者血管病变检出率比较［n（%）］

2.2 两组患者 MACE发生率 见表2。

表2 两组患者MACE事件发生率

3 讨论

在IVUS尚未应用于临床之前，CAG一直作为临床诊断冠心病的“金标准”。然而，应用CAG评价冠状动脉病变存在一定的局限性，尤其是仍有发生心肌梗死或猝死风险的临界病变、开口病变、钙化病变等一些特殊病变的情况下［5-6］，仅从CAG提供的信息很难将临界病变的患者区分接受药物保守治疗或接受介入手术，特别是介入手术可能引起术中以及术后并发症。因此，临床医师需要对临界病变的患者进行更准确的危险分层，以决定更合适的治疗方案。

IVUS可用于临界病变中更加精确地定量分析，可更加全面评估病变，还可以通过定性分析动脉粥样硬化斑块的性质，类型以及稳定性［7］。研究认为，早发冠心病合并ACS患者冠状动脉斑块更为局限，表现为高纤维成分、低坏死和低钙化成分，提示斑块存在一定的可逆性［8］。因此，IVUS能提高对冠状动脉及斑块的诊断准确率［9］，更好指导治疗策略的选择。本资料结果显示，IVUS比CAG钙化斑块和偏心斑块检出率更高，32例患者行介入手术治疗，随访9个月，患者症状均改善。