视频结合术后功能锻炼指导的术前访视对体外循环术后患者谵妄的影响

全殷殷 张旭 陈娟红 姚惠萍

谵妄是一组以急性发作的脑功能障碍、伴有精神状态的改变、注意力不集中、思维紊乱或意识状态改变为特征的综合征，是外科手术后常见的严重神经系统并发症之一［1］。一旦发生可导致患者住院时间延长、医疗费用增加、术后并发症和死亡率增高［2］。体外循环手术患者由于术中建立体外循环导致血流动力学异常，微血栓增加和全身炎症反应等尤其容易发生谵妄［3］，发生率 ＞11.8%［4］。有研究显示，ICU 术前访视可提高患者术后护理的依从性，促进患者的康复［5-6］。术后早期活动可以减少患者术后谵妄的发生［7］。为减少体外循环术后患者谵妄的发生，作者制定了视频结合术后功能锻炼指导的术前访视方式应用于体外循环手术患者，取得良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年10月至2020年1月本院行体外循环手术的患者。纳入标准：年龄≥18周岁；需接受体外循环手术且术后住ICU的患者；患者或家属知情同意，自愿参与。排除标准：有精神疾病史；听力、视力、沟通障碍不能配合研究者。共纳入328例，男171例，女157例；年龄22～60岁。临床诊断：心脏瓣膜疾病（二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全、主动脉关闭不全）193例，室间隔缺损57例，冠状动脉粥样硬化性心脏病78例。采用随机数字表法将患者分成对照组163例与观察组165例。两组一般资料比较差异无统计学意义，见表1。本项目经本院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法 （1）对照组：访视前准备：访视前由ICU访视人员在访视单上填写患者一般资料，包括患者姓名、性别、年龄、病历号、体重、血型、拟行手术名称和方式，术前心功能等级，药物过敏史。并在手术前一天与患者电话确认术前访视具体时间及地点。访视当天流程：①访视人员以面对面交谈的方式完成患者基本资料的核对。②对访视宣教内容进行介绍包括：ICU的位置及设施、病区环境及医护概况；患者入住ICU需准备的物品；患者在ICU期间可能面临的医疗及护理操作，如机械通气，气管插管口腔护理，肢体约束等；家属探视要求，包括探视时间，探视时的自身准备等。③宣教内容确认：通过回授法检测患者的掌握程度，访视人员根据宣教内容有针对性地提问，引导患者用自己的语言复述。访视人员对患者复述内容进行评价，评估患者对内容理解及熟练程度，以掌握80%的宣教内容为目标。对于复述不详或理解错误，未达到目标的患者，需重新进行宣教指导。若几轮下来患者仍不理解，则寻找应用新的教育方式，借用其他工具进行指导。达到目标则宣教结束，同时要求患者在访视回执单上签字确认。（2）观察组： 访视前准备：①成立术前访视专项小组：从ICU挑选5名沟通能力强、业务能力扎实、语言表达流畅的主管护师组成术前访视专项小组。②宣教视频制作：将访视宣教的内容拍摄成视频，由护士扮演家属及患者进行视频录制，并通过专业的视频制作软件制成有解说、有字幕的宣教片。内容与对照组口头宣教内容一致。③术前访视专项小组成员的培训与考核：由护士长及教育护士对术前访视专项小组组员进行为期2天的专业培训，培训内容包括与患者沟通时的基本礼仪，访视当天的具体宣教流程，宣教视频内容的介绍、早期功能锻炼的规范指导。培训结束后以模拟术前访视的方式进行考核，通过考核者可实施术前访视工作。访视当天流程： ①术前访视专项小组成员进行自我介绍。②征得患者对本项研究的同意后让其签署知情同意书。③通过平板电脑播放宣教视频资料，并在视频播放过程中对患者术后留置的重要管道（如：气管插管、心包纵隔引流管等）进行解释，告知患者管道的作用及意义。同时，对患者提出的疑问进行详细的解答。④视频播放完毕后，访视人员对患者进行术后早期功能锻炼指导，主要为肺复张及术后肌力的功能锻炼：如气管插管时正确的深呼吸配合，气管插管拔管后有效的咳嗽、咳痰。同时对携带的呼吸功能锻炼仪、握力器等术后功能锻炼器材进行使用指导。⑤宣教内容确认：确认方法和对照组一致。

1.3 评价方法 （1）谵妄发生率：采用ICU意识模糊评估法（CAM-ICU）进行患者谵妄的评估，该评估方法的灵敏度和特异度分别为64%和88%［8］，该方法从意识状态的急性改变或反复波动、注意缺损、意识清晰度改变和思维紊乱4个方面进行评估。根据以下几个表现评估患者是否存在谵妄：①意识状态的急性改变或波动；②注意力障碍；③意识水平改变；④思维紊乱。如果患者同时出现①②③或者①②④的症状，表明患者可能存在谵妄，然后由另外一名护士进行二次判断，如两者判断结果一致，则诊断为谵妄。在患者术后意识转清即进行第一次CAM-ICU的评估，之后每天8∶00对患者进行CAM-ICU评估，在患者精神状态发生变化时即时评估。统计患者在ICU住院期间CAM-ICU的评估结果，只要有一次CAM-ICU评估结果为阳性，则认为患者在入住ICU期间发生了谵妄。谵妄发生率=发生术后谵妄患者数/手术患者数×100%。（2）非计划拔管率：统计患者在ICU住院期间发生非计划拔管的例数。同一时间拔除多根导管计为一次非计划拔管，两个时间拔除同一根导管则计为2次非计划拔管。非计划拔管率=发生非计划拔管次数/手术患者床日数。（3）患者早期功能锻炼的配合率：统计患者在ICU住院期间愿意配合早期功能锻炼的人数。患者早期功能锻炼的配合率=配合早期活动患者人数/手术患者数×100%。（4）患者满意度：采用科室自行设计的ICU患者满意度调查问卷，主要内容包括病区环境、隐私保护、治疗护理措施、服务态度、健康指导5项，每项分为很满意、满意、一般、不满意、很不满意5级评分，总分为5～25分，经检验，该问卷的整体克朗巴哈系数（Cronbach's，α）为0.843，具有较好的信度，内容效度CVI为0.912，该问卷信效度良好，达到测量学要求。患者满意度调查由术前访视护士于患者转科后3天内完成。

1.4 统计学方法 采用SPSS18.0统计软件。计量资料以（）表示，比较采用t检验，计数资料用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者谵妄发生率比较 见表2。

表2 两组患者谵妄发生率比较［n（%）］

2.2 两组患者非计划拔管率比较 见表3。

表3 两组患者非计划拔管率比较［n（%）］

2.3 两组患者早期功能锻炼的配合率比较 见表4。

表4 两组患者患者早期功能锻炼的配合率［n（%）］

2.4 两组患者住院满意度比较 见表5。

表5 两组患者满意度得分比较（）

表5 两组患者满意度得分比较（）

组别 满意度得分对照组（n=163） 23.21±1.44观察组（n=165） 24.13±0.78 t值 -7.159 P值 ＜0.001

3 讨论

目前ICU的术前访视方式多为护患面对面的口头宣教，但因护士的表达能力、沟通能力及患者理解能力和记忆能力的不同会影响宣教的效果［10］。应用视频宣教可以让患者更加直观的感受到ICU的环境，减轻对术后环境的陌生感，缓解紧张情绪；通过视频充分展示医护诊疗实力，减轻患者的心理压力，增强康复的信心；同时访视护士根据宣教视频里直观的画面有针对性对患者术后可能面临的治疗（如气管插管、肢体约束等）内容进行详细的讲解及正确的引导，增加患者的配合度，有助于医疗护理工作的顺利开展。通过视频展示医护人员将24 h值班，全天候照料，有效缓解患者及家属的焦虑情绪。因此通过视频结合术后功能锻炼指导的术前访视，可减轻患者生理心理的不良反应，继而降低患者术后谵妄的发生率。

早期活动是成人ICU患者疼痛、躁动、谵妄管理的临床实践指南（PAD）［11］提出预防谵妄的有效策略。有研究显示，早期活动能够降低谵妄发生率及病死率［12］，但目前多数早期功能锻炼的宣教指导于患者术后进行，此时患者承受着术后伤口的疼痛，对手术效果存在担忧，无家属陪伴，同时面临陌生环境，易产生负面的情绪，因此患者对术后早期功能锻炼接受程度不佳，针对以上问题，将早期功能锻炼宣教与指导的时机前移，在术前即携带实物进行术后功能锻炼的指导，并通过回授法保障患者的掌握程度，有效提高患者早期功能锻炼的配合率，与朱雁等［13］研究结果一致。

ICU护士耐心的沟通、专业的讲解，树立了良好的职业形象；对患者疑问的详细解答，消除了患者的担忧，增加了患者的信任感；均利于患者满意度的提升。这与卫建华等［14］的研究结果一致：视频宣教与口头宣教相比，在访视内容的知晓率和护理服务满意度上存在优势。

视频结合术后功能锻炼指导的术前访视可有效降低体外循环术后患者谵妄的发生率、提高患者早期功能锻炼的配合率、提升患者的满意度。但该模式的术前访视对访视者的要求较高，访视者的表达能力，沟通能力及专业素质都会对访视效果产生影响。