杞菊甘露饮三联疗法治疗阻塞型睑板腺功能障碍型干眼的临床观察

朱成义，李冬，韦企平，伊琼

阻塞型睑板腺功能障碍（obstructive meibomian gland dysfunction，OMGD）是睑板腺功能障碍（meibomian gland dysfunction，MGD）最常见的类型，其发生主要与睑板腺分泌物成分异常及睑板腺导管的过度角化有关[1]。OMGD 是脂质异常型干眼的主要原因。由于OMGD 型干眼的病因尚未完全阐明，因此，临床多采取物理治疗、药物治疗、免疫凋节、糖皮质激素治疗、营养支持、泪小点栓塞、环境调节等多种对症治疗方式[1]。上述治疗方法各有优缺点，目前临床上仍缺乏彻底有效的治疗方法[1-2]。在临床实践中发现，OMGD 型干眼中医证型多为肺肾阴虚证，以中老年多见。故本课题对轻中度OMGD 型干眼肺肾阴虚证患者采用杞菊甘露饮三联疗法治疗，取得了较好的临床效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2020 年4 月—2020 年10 月北京市和平里医院眼科诊断为轻中度OMGD 型干眼肺肾阴虚证患者146 例（292 只眼）。采用随机数字表分为治疗组73 例（146 只眼）和对照组73 例（146 只眼）。其中治疗组男29 例（58 只眼），女44 例（88 只眼），平均年龄（51.60±14.11）岁，平均病程（6.57±3.44）个月。对照组男35 例（70 只眼），女38 例（76 只眼），平均年龄（50.64±15.01）岁，平均病程（6.34±3.08）个月。2 组在性别、年龄、病程方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究遵守《赫尔辛基宣言》，并经过医院伦理委员会评审通过，已获得患者知情同意。伦理审查批件编号：BJSHPLYY-IRBKYXM-201-03。

1.2 诊断标准

OMGD：（1）睑板腺终末导管过度角化和睑板腺开口阻塞；（2）睑酯分泌异常；（3）眼部分泌物增多、睑缘发红等。同时满足以上3 点即可诊断[1]。

干眼：（1）有干燥感、异物感、烧灼感、疲劳感、不适感、视力波动等主观症状之一和；（2）泪膜破裂时间（tear break-up time，BUT）≤5 s；（3）5 s

肺肾阴虚证：目睛干涩，视物疲劳，干咳，少痰，口咽干燥，腰膝酸软，头晕耳鸣，失眠健忘，舌红少苔，脉细数[4]。

1.3 分级标准

（1）轻度：轻微症状，间断发生，睑缘正常或轻度充血，睑板腺开口阻塞或脂帽形成，角膜正常，无角膜染色；（2）中度：轻或中度症状，持续发生，睑缘变钝圆、增厚，睑板腺开口阻塞、隆起，角膜轻至中度上皮损伤，位于周边部；（3）重度：中或重度症状，影响生活或工作，睑缘肥厚，新生血管明显，睑板腺开口有脂栓形成[1]。

1.4 纳入标准

（1）符合上述诊断标准；（2）OMGD 均属轻中度；（3）签署知情同意书。

1.5 排除标准

（1）合并有其他眼病患者；（2）妊娠期或哺乳期妇女；（3）肾功能异常、严重的心血管疾病、造血系统异常及精神疾病患者；（4）非OMGD 导致的干眼，如干燥综合征等；（5）3 个月内曾行眼部手术者。

1.6 治疗方法

对照组予滴眼液点眼、雾化熏蒸及睑板腺按摩三联治疗。（1）一联：0.1%玻璃酸钠滴眼液（德国乌斯法玛公司，批号：H20150150）及普拉洛芬滴眼液（日本千寿制药株式会社，批号：H20080279）点双眼。均每次1 滴，每日4 次，2 种滴眼液间隔5 min。（2）二联：雾化熏蒸治疗。将30 mL 蒸馏水加入雾化熏蒸器（东莞永胜宏基医疗器械有限公司，型号：VGR-001）里，将熏蒸器的温度调至42℃，定时器调节至10 min，熏蒸双眼。每周2 次。（3）三联：睑板腺按摩治疗。由同一位护士对患者进行治疗。患者平躺于治疗床上，双眼结膜囊内各滴入1 滴0.4%盐酸奥布卡因滴眼液（日本参天制药有限公司，批号：J20160094），护士用棉签（用0.9%生理盐水浸润）夹住上睑，按从右向左的方向，从靠近穹窿部的睑板向睑缘方向双手合力挤压睑板，使堵塞在睑板腺内的分泌物排出，直至没有分泌物被挤出为止，挤压完毕后用湿润的无菌棉签擦净残留在睑缘部的分泌物。下睑及左眼操作同上。雾化熏蒸治疗后行睑板腺按摩治疗，每周2 次。

治疗组予滴眼液、中药口服+熏蒸及睑板腺按摩三联治疗。（1）一联及三联的用药和操作均同对照组。（2）二联：雾化熏蒸治疗。予杞菊甘露饮药液30 mL加入雾化熏蒸器里，熏蒸方法及次数同对照组。同时予杞菊甘露饮口服。方含枸杞子10 g、菊花10 g、石斛10 g、北沙参10 g、麦门冬10 g、玉竹10 g、桑叶10 g、薄荷10 g。每次100 mL，每日2 次。草药由北京市和平里医院药剂科提供，并统一煎煮。

2 组均观察1 个月。

1.7 观察指标及检查方法

1.7.1 眼表指标（1）眼表疾病指数 主观症状采用眼表疾病指数（ocular surface disease index，OSDI）问卷[5]评分对患者进行评估。（2）眼红分析 患者睁眼状态下，采用Oculus 眼表综合分析仪（德国-欧科路，型号：Typ7700）拍摄图像，分析球结膜充血的情况。≤2.0 认为是日常疲劳等导致，＞2.0 认为是炎症反应导致[6]。

1.7.2 干眼指标（1）BUT 及下泪河高度：采用Oculus 眼表综合分析仪检查并记录BUT 和下泪河高度（lowertear meniscus hight，LTMH）的数据。（2）FL 评分：点1 滴2%荧光素于下睑穹窿部，嘱患者闭眼使泪膜均匀后睁眼，然后正视前方，在裂隙灯钴蓝光下观察。将角膜分为4 个象限，每个象限0～3 分，无染色记0 分；1～30 个染色点记1 分；>30 个染色点但未融合记2 分；出现点状融合、丝状物、溃疡等记3 分[2]。

1.7.3 睑板腺评分 根据睑板腺分泌物性状评分。清亮、透明的液体记0 分；混浊的液体记1 分；混浊颗粒状分泌物记2 分；浓稠如牙膏状分泌物记3 分。每只眼的上下睑分别进行评分记录，双眼总分在0～12 分之间[1]。

1.7.4 中医证候积分 根据患者主观症状的发生频率，由低到高分为4 个等级。症状消失记0 分，偶尔出现记1 分，经常出现记2 分，总是出现记3 分。其中舌脉象只做辨证论治依据，不参与评分[4]。

分别于治疗前和治疗后检查以上指标。

1.8 疗效标准

（1）显效：OSDI 评分、FL 评分、睑板腺评分和中医证候积分均较治疗前好转≥70%，且BUT＞10 s，LTMH＞0.2 mm，眼红分析≤1.0。（2）有效：OSDI 评分、FL 评分、睑板腺评分和中医证候积分均较治疗前好转50%～70%，且5 s≤BUT≤10 s，0.15 mm≤LTMH≤0.2 mm，1.0≤眼红分析≤2.0。（3）无效：OSDI 评分、FL 评分、睑板腺评分和中医证候积分均较治疗前好转＜50%，且BUT＜5 s，眼红分析＞2.0。总有效率=[(显效例数+有效例数)/总例数]×100%。

1.9 统计学方法

采用SPSS 26.0 软件处理，计量资料符合正态分布以平均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t 检验，组内比较采用配对t 检验。计数资料采用率（%）表示，采用χ2检验。以P＜0.05 认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组眼表指标比较

OSDI 评分：2 组均较治疗前降低，差异均有统计学意义（t治疗组=5.752，t对照组=3.843，均P=0.000）。治疗后2 组比较，治疗组较对照组降低，差异有统计学意义（t=-2.421，P=0.017）（表1）。

表1 2 组治疗前后OSDI 评分比较（，n=73，分）

表1 2 组治疗前后OSDI 评分比较（，n=73，分）

注：* 与治疗前比较，P＜0.05；# 与对照组比较，P＜0.05；OSDI 眼表疾病指数

眼红分析：2 组均较治疗前降低，差异均有统计学意义（t治疗组=12.211，t对照组=5.672，均P=0.000）。治疗后2 组比较，治疗组较对照组降低，差异有统计学意义（t=-5.992，P=0.000）（表2）。

表2 2 组治疗前后眼红分析比较（，n=146）

表2 2 组治疗前后眼红分析比较（，n=146）

注：* 与治疗前比较，P＜0.05；# 与对照组比较，P＜0.05

2.2 2 组干眼指标比较

BUT：2 组均较治疗前延长，差异均有统计学意义（t治疗组=-8.121，t对照组=-3.592，均P=0.000）。治疗后2 组比较，治疗组较对照组延长，差异有统计学意义（t=4.122，P=0.000）（表3）。

LTMH：2 组均较治疗前升高，差异均有统计学意义（t治疗组=-27.932，t对照组=-6.063，均P=0.000）。治疗后2 组比较，治疗组较对照组升高，差异有统计学意义（t=17.671，P=0.000）（表3）。

FL 评分：2 组均较治疗前降低，差异均有统计学意义（t治疗组=7.582，P=0.000；t对照组=3.052，P=0.003）。治疗后2 组比较，治疗组较对照组降低，差异有统计学意义（t=-4.981，P=0.000）（表3）。

表3 2 组治疗前后干眼指标比较（，n=146）

表3 2 组治疗前后干眼指标比较（，n=146）

注：* 与治疗前比较，P＜0.05；# 与对照组比较，P＜0.05；BUT 泪膜破裂时间；LTMH 下泪河高度；FL 角结膜荧光染色

2.3 2 组睑板腺评分比较

2 组均较治疗前降低，差异均有统计学意义（t治疗组=10.141，t对照组=3.722，均P=0.000）。治疗后2 组比较，治疗组较对照组降低，差异有统计学意义（t=-6.602，P=0.000）（表4）。

表4 2 组治疗前后睑板腺评分比较（，n=146，分）

表4 2 组治疗前后睑板腺评分比较（，n=146，分）

注：* 与治疗前比较，P＜0.05；# 与对照组比较，P＜0.05

2.4 2 组中医证候积分比较

治疗组较治疗前降低，差异有统计学意义（t=7.132，P=0.000）；对照组较治疗前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后2 组比较，治疗组较对照组降低，差异有统计学意义（t=-11.621，P=0.000）（表5）。

表5 2 组治疗前后中医证候积分比较（，n=73，分）

表5 2 组治疗前后中医证候积分比较（，n=73，分）

注：* 与治疗前比较，P＜0.05；# 与对照组比较，P＜0.05

2.5 2 组临床疗效比较

2 组临床疗效比较，治疗组总有效率91.78%高于对照组的67.12%，差异有统计学意义（χ2=12.125，P=0.000）（表6）。

表6 2 组临床疗效比较[眼只数（%），n=73]

2.6 不良反应

研究过程中，2 组均未出现不良反应。

3 讨论

MGD 患者中以睑板腺终末导管过度角化和睑板腺开口阻塞为主的患者即为OMGD，因睑酯黏稠熔点增高导致阻塞，诱发眼表炎症反应，导致脂质异常型干眼，造成眼部多种不适症状和（或）视功能障碍[1-3]。因此，治疗OMGD 型干眼必须着力于改善睑板腺的功能，恢复眼表稳态。

干眼相当于中医“白涩症”“睑弦赤烂”，属于中医学外障眼病范畴。中医针对该病外治及内治法均有明确的疗效[7-8]。白睛属肺，肺为水之上源，外感燥热之邪，内客于肺，致肺阴不足，不能润泽于目。黑睛属肾，肾主水，为水之下源，主宰一身之阴液，《灵枢经》[9]云：“肾者水脏，主津液”“五脏六腑之津液尽上渗于目”。《本草纲目》[10]载：“肾水受伤，真阴失守，孤阳无根，发为火病”。肾水不足，不能涵养目窍。故肺肾阴虚，可致气血津液不能上润目窍，造成胞睑窍道闭塞而导致睑板腺阻塞，功能障碍，不能润滑滋润眼表而最终导致本病的发生[11]。本课题所用的杞菊甘露饮即根据OMGD 型干眼肺肾阴虚证的病因病机遣药组方而成，同时采用内服外用的方法治疗本病，可减轻其的主客观症状，促进泪液分泌，改善眼表微循环，恢复眼表稳态。治疗后，治疗组总有效率高于对照组，说明杞菊甘露饮三联疗法治疗轻中度OMGD 型干眼肺肾阴虚证患者的疗效优于对照组。其中，麦冬滋阴润肺，益胃生津，清心除烦；枸杞子补肾益精，养肝明目，两药合用，共为君药，共凑滋肺补肾之效。北沙参养阴清肺，祛痰止咳；石斛益胃生津，滋阴清热；玉竹滋阴润燥、生津止渴，三药合用，共为臣药，皆可助君药补肺肾之功。菊花散风清热，平肝明目，清热解毒；桑叶轻清疏散，既擅祛风热之邪，又清肺润燥；薄荷轻浮上升，功善疏散上焦风热，三药既辅助君臣药清阴虚之燥热，又可引诸药上行直达病所，同为佐使。上述药物共凑滋补肺肾，生津润目的功效。

2 组治疗后的眼表指标均较治疗前降低，说明2 组治疗方法均可改善眼表指标。且治疗组均较对照组降低，说明治疗组采用杞菊甘露饮熏蒸眼睑在改善患者眼表指标方面明显优于对照组，其原因可能与杞菊甘露饮中药熏蒸有关。

睑酯的熔点为28～32℃[12]，国内外研究[13-14]均证明，热蒸汽熏蒸眼睑可提高睑板腺的温度，具有促进正常睑酯的分泌及病理性睑酯融化的功能，同时又可促进睑酯在眼表的正常敷布、延长泪膜的破裂时间、减轻眼表的刺激症状、抑制及减少炎症因子分泌及恢复眼表的稳态、扩张眼周毛细血管、促进眼睑、结膜血液及淋巴液循环、提高细胞活力，恢复眼表稳态的相关腺体的功能。2 组治疗后干眼指标均较治疗前改善，且治疗组各指标数据均优于对照组，说明在改善干眼方面，杞菊甘露饮熏蒸治疗优于蒸馏水。二者均可提高眼睑温度促进病理性睑酯排出外，同时熏蒸雾化的中药小分子成分可直接作用于睑板腺而发挥治疗作用。治疗组疗效优于对照组可能与杞菊甘露饮的药理作用密切相关。其中枸杞多糖[14]、菊花绿原酸[15]、石斛多糖[16]、北沙参[17]、玉竹提取物A[18]、麦门冬多糖[19]具有提高巨噬细胞的吞噬功能，促进巨噬细胞分泌肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）、IL-6，降低IL-10 的水平，而干眼的发生发展与这些炎症因子及炎症因子引起的级联反应密切相关，抑制炎症因子的水平可改善OMGD 型干眼患者的主客观症状。同时，菊花挥发油[15]、石斛多糖[16]、桑叶多酚[20]、薄荷蒙花苷[21]均对金黄色葡萄球菌、白喉杆菌、大肠杆菌、结核杆菌及白色念球菌等有一定程度的抑制作用，可调控干眼相关炎症因子的分泌及炎性介质的释放而发挥抗炎作用，对OMGD 型干眼引起的炎症反应具有明显的抑制作用。

熏蒸后对睑板腺进行适当力度的按摩，可促进病理性睑酯的排出，有助于恢复睑板腺腺管对睑酯的正常调节功能[22]。杞菊甘露饮配方中有效成分对阻塞睑板腺中炎症物质均有抑制作用，故治疗组睑板腺评分降于对照组。

治疗组的中医证候积分较治疗前降低，且治疗后低于对照组，说明杞菊甘露饮口服可针对其病因病机进行治疗，调整其阴阳趋于平稳，明显改善OMGD 型干眼肺肾阴虚患者的全身症状。杞菊甘露饮药性平缓，可长期服用。目前未发现因服用此方引起的不良反应。

综上所述，采用杞菊甘露饮三联疗法治疗OMGD 型干眼肺肾阴虚证，内服可改善全身症状，外用熏蒸眼睑可有效缓解干眼症状，增加泪液的分泌量，延长泪膜的破裂时间，睑板腺按摩可促进病理性睑酯的排出及恢复睑板腺对睑酯的调控，阻断OMGD 型干眼发生发展的多个环节，且依从性好，接受程度高，目前未发现副作用，值得临床上进一步推广与应用。