小青龙汤临床治验

周清树

摘要：目的：介绍小青龙汤在临床实践当中的经验用法。方法：使用经典著作和现代临床，分析小青龙汤的制方原理、药味组成、功效主治及证型。结果：通过临床验案，佐证小青龙汤的治疗证候及病种范围。结论：小青龙汤适用于素有寒饮伏肺，或兼复感风寒的证型。

关键词：制方原理;功效主治;临床验案举例

【中图分类号】R282 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）04--01

小青龙汤是临床常用方剂，多用于慢性支气管炎（急性发作）、支气管哮喘、过敏性鼻炎、肺心病等肺系疾病证属外寒内饮，水寒相搏于肺者。尚可用于脾胃肠病证。深入剖析其制方原理及药味组成，掌握病因病机关键所在，以证统病，以法统方，随症加减，经方疗病效如桴鼓。其治疗范围的扩大，体现中医辨证论治精髓及其要义所在。

1方剂渊源及功效主治

小青龙汤源自《伤寒论》卷第三。原文：伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龍汤主之〔40〕。药味组成：麻黄、芍药、细辛、干姜、炙甘草、桂枝各三两，五味子、半夏各半升。现代方剂学组成：麻黄9克，芍药9克，细辛3克，干姜3克，炙甘草6克，桂枝6克，五味子3克，半夏9克;功效：解表散寒，温肺蠲饮;主治：风寒客表，水饮内停证;症见恶寒发热，无汗，喘咳，痰多而稀，或痰饮咳喘，不得平卧，或身体疼重，头面四肢浮肿，舌苔白滑，脉浮。

2 制方原理

2.1从《伤寒论》原文理解

太阳伤寒，表证未解，胃脘有水饮，胃失和降，水饮上逆而干呕。寒邪束表，卫阳郁闭，不能温煦，则恶寒发热，无汗身痛。饮停于肺，肺失宣肃，则咳喘。水饮溢于肌肤而为浮肿。其病机为外寒内饮，肺失宣降，兼阳弱津乏，源于体内素有寒饮，复感风寒所致。其或然证有渴、利、噎、小便不利、少腹满、喘。《灵枢·经脉》：手太阴肺经之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺;由此阐述了肺胃、肺与大肠的相互联系。脾为生痰之源，肺为贮痰之器，中焦痰饮上逆干肺，必致喘咳;渴，非实热伤津之渴，源于寒邪水饮阻胃内停，津不上承，其实质是水液分布不均衡。利，即泄泻，因水饮下注大肠，腑气不利，清浊不分而腹泻。噎，指咽喉不利，或胃气上逆而呃逆。足太阳膀胱位于少腹，寒邪阻滞气机，则腹满;太阳经受寒膀胱气化失常，则小便不利。联系临床实际，抓此方主症：咳喘;痰多色白质清稀，甚至痰液落地化为水，觉有咸味;舌苔白滑，甚则津垂欲滴;脉沉、弦或滑。方中麻黄、桂枝为君，温肺散寒，发汗解表而宣肺气。干姜、细辛为臣，温肺化饮，助麻、桂解表。麻桂姜辛，纯属辛温发散之品，当虑过发其汗，耗散肺气，温燥伤津之弊，故配伍芍药益阴血而敛津液，五味子敛肺气而止喘咳，并为佐制之用。半夏燥湿化痰，和胃降逆而散结，亦为佐药。炙甘草益气和中，调和辛散酸收，是兼佐使之用。全方立法为解表化饮，表里同治;配伍主以辛温发散，兼化寒饮，佐制酸收，温通发散而不伤气液。综合本方病机及其治法，五味子、芍药的剂量皆不宜过大，以免恋邪有碍解表蠲饮。

2.2方中重要药对解析及使用注意

方中药对干姜、细辛、五味子，简称“姜辛五味法”，是临床温肺化饮的常用药对。干姜温以化饮，细辛辛以散寒，五味子酸以敛肺。凡遇水寒射肺之喘咳，无论有无表证，三药合用，用之必验。欲用本方化裁，不得减去干姜。对“细辛不过钱”的理解：细辛含有马兜铃酸，可致肾损害发生尿毒症。单用细辛或研末服用时，每次剂量不得超过一钱（3克），因含有黄樟醚，可致中毒;经高温煎煮后黄樟醚浓度减少，毒性变小。现代中医临床使用量以6～15克为宜，若处方剂量超3克，则需要医师签名确认。

3 临床验案举例

3.1 张某，女性，50岁，就诊于农历仲秋。临诊时身着厚衣，前胸后背各置热水袋一个。自诉患支气管哮喘多年，入秋冬之季即发，且易感冒;发时畏寒，胸闷喘咳，不能平卧，斜躺在床;吐痰量多，色白清稀，盛于痰盂次日即化为水。自觉口腔舌头发冷，后背发凉如负冰块，秋冬季节畏惧洗澡;舌面水滑，脉沉。予小青龙汤加附子10克，干姜用至10克，细辛用至6克，七剂之后复诊，疗效不佳，寒饮不化;遂调整为干姜20克，细辛10克，附子18克，又服一周，咳喘明显减轻，痰量减少，背冷缓解。前后服用4周，期间干姜曾用至25克，附子用至30克，细辛用至15克，寒饮尽除，畏寒咳喘咳痰皆消。继以苓桂术甘汤、二陈汤善后，一年多哮喘未再发作，且很少感冒。体会：此例患者肺寒伏饮太甚，以致初治时药方正确，但病重药轻，后经逐步调整剂量而获良效。

3.2 杨某，女性，40岁，患咳喘咳痰10余年。自诉病起于冬月产褥期调养不当，涉水触冷，留下病根，经年累发，西医治疗，效果不显。每至冬春季，受凉即发病;接触冷水，咳喘更甚，胸膈满闷如塞，咳大量白色泡沫样稀薄痰液，觉痰液有咸味;伴鼻流清涕，喷嚏，头身疼痛，背寒如泼凉水，手足不温。形寒怕冷，喜着厚衣棉裤，常欲近火方觉温暖。口不渴，或渴喜热饮。舌质淡紫而湿润，苔白滑，脉浮紧。西医诊断为慢性喘息性支气管炎，辅助检查血象基本正常。常用抗感染、镇咳祛痰、解痉平喘等西药治疗，无效。中医诊断为喘证，证属寒饮伏肺，风寒袭表，肺失宣降。病机十九条曰“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒”。此例治当发汗解表，温肺化饮，宣肺化痰，止咳平喘。初诊予以小青龙汤合二陈汤，加桔梗、枳壳、羌活、白前。五剂后二诊，头身疼痛、鼻塞流涕等症状消失，咳喘咳痰、背寒怕冷、头身疼痛好转，痰多色白，舌质淡，舌苔白润，脉滑。考虑表寒得解，伏饮未化。以前方去羌活，增白术、紫菀以健脾化痰。再五剂后三诊，咳喘、背寒等症状大减，仍诉痰多。宜健脾助运，温肺化痰，增白术、茯苓用量，减麻桂剂量，合三子养亲汤。又服五剂，病情基本向愈。嘱咐注意保暖，避免涉冷受凉，忌腥膻冷食。翌年随访，未再发作。体会：此例谨守病机，效不更方，随症加减而获良效。

参考文献：

[1]孔立，刘清国，应林森，等.中医八大经典手册[M]北京：中国中医药出版社，1996.

[2]谢鸣，贺又舜，樊巧玲，等.方剂学[M]北京：人民卫生出版社，2002.

[3]张伯臾，董建华，周仲英，等.中医内科学[M]上海：上海科学技术出版社，1997.

[4]江育仁，王玉润，等.中医儿科学[M]上海：上海科学技术出版社，1995.