富亮氨酸胶质瘤失活1蛋白抗体相关性脑炎一例报道

陈毅刚 张丹

【中图分类号】R373.3+1 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）04--01

富亮氨酸胶质瘤失活1（1eucine—rich glioma inactivated l，LGI-l）蛋白抗体相关性脑炎是一种罕见的电压门控钾离子通道复合物抗体 （VGKC-Ab）相关的自身免疫性脑炎。自身免疫性脑炎（autoimmune encephalitis，AE）泛指一类由自身免疫机制介导的脑实质弥漫性或者多发性炎性病变导致的神经功能障碍[1]。本文回顾性分析一例不典型起病方式的LGI-l抗体相关性脑炎的临床表现及诊疗经过，并结合国内外相关文献对该病的临床特点进行讨论和总结，以期为临床工作提供借鉴。

1  病例摘要

患者，女性，63岁，因“阵发性右侧肢体放电感伴抽动20余天，加重1周”于2018-7-6入住浙江大学医学院附属邵逸夫医院神经内科。患者20余天前出现右侧肢体感觉异常，为阵发性放电感，发作时持物不能，随后出现右侧肢体抽动并摔倒，持续数秒至数分钟后可自行缓解，约1-2天发作1次。1周前上述症状发作频率较前频繁，每天约3-5次。既往有陈旧性脑梗死病史，长期口服阿司匹林、阿托伐他汀，无后遗症;糖尿病10年，平素规律皮下注射胰岛素，血糖控制在正常范围。入院体检：神志清，精神可，对答切题，时间及地点人物定向力可，GCS评分4+5+6，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，伸舌居中，颈软，无抵抗，肌张力正常，四肢肌力5级，双侧腱反射阳性（++），双侧轮替试验、指鼻试验、跟膝胫试验（-），双侧深、浅感觉正常，双侧Hoffman征（-），双侧巴氏征可疑阳性。入院后血常规、肿瘤指标、梅毒、抗核抗体系列均阴性。颅脑MR+SWI可见两侧基底节区、侧脑室旁多发缺血灶;桥脑及左侧丘脑陈旧腔梗灶;桥脑及两侧丘脑多发微小出血灶考虑。头颅MRA未见颅内血管明显异常。颈椎平扫MR：颈椎间盘变性，C4/5椎间盘膨出，C5/6椎间盘突出致椎管狭窄。24h视频脑电图未见尖波、棘波，可见节律性θ波分布各导。汉密尔顿焦虑量表：10分;汉密尔顿抑郁量表：12分，提示可能有焦虑、抑郁症状。其他肿瘤相关检查无阳性发现。由于脑电图及颅脑影像学等检查难以明确诊断，先予艾司西酞普兰10mg 每天一次改善焦虑情绪，患者家属要求出院随访。出院1周后，因肢体“放电感”及偏侧抽动加重，于外院精神科加用奥氮平5mg每晚一次、氯硝西泮0.4mg 每晚一次，艾司西酞普兰剂量同前。调整治疗方案后，患者出现嗜睡，且偶有胡言乱语及幻觉，遂再次入我科评估。入院查体欠合作，反应迟钝。血钠130mmol/L。腰椎穿刺检查示脑脊液压力 60 mmH2O（1 mmH2O = 0. 0098 kPa），脑脊液常规显示白细胞6个/uL，脑脊液潘式试验阳性（+），微量蛋白1165.5mg/L。血清抗LGI-1抗体阳性（+），效价：1：32阳性;脑脊液抗LGI-1抗体阳性（+），效价1：1。复查24小时视频脑电图提示检查期间可见患者出现五次四肢不自主抽动，持续时间3-5秒不等，可自行缓解，同步脑电描记除大量肌电伪记外，随后可见中量5-6HZ中幅节律性θ分布各导，可见呈段出现，此外未见其他明显异常波形。复查颅脑增强MR未见边缘系统异常信号改变，余基本同前。1周后复查血钠130mmol/L。最终诊断：自身免疫性脑炎（抗LGI1抗体相关自身免疫性腦炎）;低钠血症;2型糖尿病;陈旧性脑梗塞;陈旧性脑出血。予逐步减量奥氮平、艾司西酞普兰，根据《中国自身免疫性脑炎诊治专家共识》予甲泼尼龙 500 mg，1 次/ d 静脉滴注，连续冲击治疗 3天后逐渐减量;丙种球蛋白0.4g/kg.d，共5天。患者嗜睡及精神症状逐渐消失，定向力准确，肢体抽动明显减少，血钠上升至135mmol/L。后口服泼尼松维持治疗随访观察。

1年后患者再发右侧肢体放电感，在外院以甲泼尼龙冲击治疗后转至我院神经内科，予加用硫唑嘌呤100mg 每天一次。目前随访2年，无肢体抽动再发，一个月约有1-3次放电感，生活可自理。

2   讨论

国内受限于临床经验和实验室检测水平，该病于2013年由崔丽英教授团队[2]首次报道。

LGI-1抗体相关性脑炎的头颅 MRI典型表现为双侧或单侧颞叶内侧面的异常信号，包括杏仁核及海马区，也可有基底节区的受累，以T2 或 FLAIR相敏感。但只有60%的病人在疾病的急性期可从MR上发现异常[3]，因此正常MRI并不能排除LGI-1抗体相关性脑炎。本例患者在发病初期至加重后完善的两次头颅MR增强均未见T2/Flair上异常信号。如果临床上高度怀疑，进行LGI-l抗体的检测对疾病的确诊至关重要。本例患者血清及脑脊液LGI-1抗体检测均为阳性，可确诊LGI-1抗体相关脑炎。

如确诊为 LGI-1抗体相关性脑炎，应尽早使用免疫治疗如糖皮质激素、免疫球蛋白或血浆置换等单独或联合使用，具体方法参考《中国自身免疫性脑炎诊治专家共识》[中华医学会神经病学分会]。

综上所述，自身免疫性脑炎可诊断可治疗，但其类型、临床表现多样，神经内科医生应加强对不同类型自身免疫性脑炎的认识和学习。对于存在FBDS的患者，即使脑电图未提示癫痫样放电，头颅MR未见明显异常信号，也需考虑自身免疫性脑炎，尤其是LGI-1抗体相关性脑炎，尽早完善相关抗体检测以尽早明确诊断，尽早进行针对性的免疫治疗。

参考文献：

[1]中华医学会神经病学分会. 中国自身免疫性脑炎诊治专家共识 [J].中华神经科杂志 ， 2017， 50： 91-98

[2]金丽日，柳青，任海涛，等.富亮氨酸胶质瘤失活l蛋白抗体阳性边缘系统脑炎1例临床特点[J].中华神经科杂志，2013，46（7）：461-464.

[3]卞静，胡小伟，倪健强，董万利.富亮氨酸胶质瘤失活1蛋白抗体脑炎的研究进展[J].临床神经病学杂志，2017，30（06）：475-477.