探索本土与输入型新型冠状病毒肺炎临床及影像特征

张尔娟 封在李 孟绍琴 董礼艳 李有林 陈淑 黄金珠

摘要：目的：探索新冠肺炎特征。方法：回顾性分析新冠肺炎71例，其中36例本土，35例为输入，对一般情况、临床症状、 实验室检查、不同时期CT特征表现进行分析。结果：普通型62例（87%）、重型7例（10%）、危重型1例（0.1%），年龄为31.0+5.8（18-68），男：女（47：24）。实验室检查白细胞降低15例（21%）， 淋巴细胞百分比降低27例（38%）。咽干32例（45%）， 发热38例（54%），咳嗽45例（63%），嗅觉减退15例（21%），乏力24例（34%）。HRCT以双肺病变为主，3个以上多个肺叶受累45例（63%）;胸膜下70例（96%），血管支气管旁59例（83%），左肺下叶受累59例（83%）;右肺下叶受累63例（89%），磨玻璃密度影71例（100%），磨玻璃密度影伴部分实变65例（92%），病变内血管束穿行、增粗68例（96%）为主。 结论：新冠肺炎临床症状以咽干、发热、干咳为主，以淋巴细胞百分比正常或降低为特点。输入多有白细胞减低，本土病例多有咳嗽、肌肉酸痛及乏力症状。肺HRCT病变位于胸膜下或支气管血管旁;呈磨玻璃影、实变影，内见血管增粗，输入多见小叶间隔增厚及双肺上叶薄壁透亮影。

关键词：新型冠状病毒;肺炎;HRCT影像;临床特征;输入型;本土

【中图分类号】R322.3+5 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）04--02

冠状病毒是 一 种 广 泛 存 在 于 人 类和动物的 RNA 病毒[1]，分为 4个属，它传播能力强，潜伏期短、病情进展快[2]。结合实验室检查，临床特征，HRCT可以早期、快速发现肺部病灶，对临床筛查病变、评估病情和随访有着指导性作用[3]。

1 资料和方法

1.1 资料来源   收集经过两次 2019-nCoV 核酸检测 （ RT-PCR 方法） 阳性者，均来自云南同一定点医院，所有以病人均进行3次以上CT检查。

1.2 资料收集   包括性别、年龄、国籍、临床特征、实验室检查、育苗接种情况及肺HRCT影像学资料。

1.3 CT检查方法 采用美国GE Optima CT520 series 16排螺旋CT扫描仪进行胸部平扫，患者仰卧、腿伸直位，头先进，扫描参数： 准直器0.625mm，管电压120kv，管电流139mAs，Fov 38cm ，W 1400Hu，L -480Hu，扫描范围从肺尖到膈顶。1.6图像分析：71例患者CT图像由2名主治医师以上影像诊断医师分析，共同作出影像诊断，初诊患者CT由省、州级副主任医师以上审核后最后出诊断及临床定型。

1.4统计学处理

统计分析时采用spss20.0软件分析，符合正态分布的计量资料均数±标准差表示，不符合正态分布的计量资料以M（Q1，Q3）表示，计数资料采用例数（百分比）表示。

2 结果

普通型62例（87%）、重型7例（10%）、危重型1例（0.1%），年龄为31.0±5.8（18-68），男：女（47：24）。实验室检查白细胞降低15例（21%）， 淋巴细胞百分比降低27例（38%）。咽干32例（45%）， 发热38例（54%），咳嗽45例（63%），嗅觉减退15例（21%），乏力24例（34%）。HRCT以双肺病变为主，3个以上多个肺叶受累45例（63%）;胸膜下70例（96%），血管支气管旁59例（83%），左肺下叶受累59例（83%）;右肺下叶受累63例（89%），磨玻璃密度影71例（100%），磨玻璃密度影伴部分实变65例（92%），病变内血管束穿行、增粗68例（96%）为主。 本土2例重症，1例合并高血压;另外1例重型合并围产期孕妇;1例危重型合并高血压、糖尿病。输入5例均未接种育苗，2例出现症状4-7d后入院，2例合并高血压，1例合并糖尿病。

病灶的影像特点：早期：双肺可多发结节状、斑片状GGO伴实变，内见血管增粗或血管穿行，主要分布于胸膜下及血管支气管旁，双肺下叶病变为主，病变以3个肺叶以上为主，少许部分可表现为单发病灶;部分患者薄壁透亮影，少许壁增厚。进展期双肺GGO影范围较前增大，密度增高、实变明显，部分病灶内见空气支气管征，少许伴条索影及小叶间隔增厚。重症/危重期：双肺病变大片状实变，内多发“空气支气管征”，伴小叶间隔增厚及铺路石征，危重期最后转为白肺，内见“空气支气管征”。恢复期：双肺实变病变密度变淡，呈磨玻璃样及条索影，最终双肺病变病变部分患者完全吸收，部分残留条索影，偶尔见间质纤维化。偶尔出现铺路石征、胸膜腔积液、纵膈淋巴结肿大。

患者，男，52 岁，危重型患者，咽痛1天，新冠病毒核酸检测阳性11小时入院;合并高血压、糖尿病、梅毒、乙肝、心梗、脑梗患者，分别发病第1、3、7、40天进行CT及13、16、20、39天床旁胸片检查。初诊肺部未见异常，3天后双肺散在胸膜下、气管支气管旁斑片状、小片状磨玻璃样及实变影，7天后双肺多发大片状磨玻璃密度及实变影，内见空气支气管征及血管穿行及血管增粗; 重症/危重期：患者进行气管插管，双肺病变进一步增大，双侧胸膜腔少量积液，病情进一步进展，最终行ECOM进行辅助治疗，双肺呈“白肺”，双肺见布满实变影，内见“空气支气管征”。

患者，女，68岁，重型患者，合并高血压，分别发病第1、4、11、21天进行CT检查。入院CT：肺部未见异常，4天后：双肺散在胸膜下、血管支气管旁斑片状、小片状磨玻璃样及实变影，11天后双肺多发大片状磨玻璃密度及实变影，内见空气支气管征及血管穿行及血管增粗;21天后：双肺病变病变较前明显吸收，见磨玻璃样及条索影。

患者，女，54岁，普通型，咽痛、咳痰1天，新冠病毒核酸检测阳性6小时入院，分别发病第1、12、17、24天進行CT检查。第1天：右肺中叶外侧段结节状实变影。第12天：双肺胸膜下、血管支气管旁多发片状磨玻璃样、实变及条索影，内见血管穿行及血管增粗;吸收期：17天后，双肺病变病变较前明显吸收，见磨玻璃样及条索影，24天后，双肺胸膜下散在呈条索影。

患者（輸入型），男，42岁，重型，合并高血压，咽干1周，核酸检测阳性7小时入院，分别入院后第1、8、18天进行CT检查。入院后第1天：双肺见多发片状磨玻璃样及实变影，多位于胸膜下，呈“网格状改变”及“空气支气管征”，小叶间隔增厚，可见铺路石征。入院后第8天：双肺多发病变较前稍增大，密度稍增高;18天后，双肺病变病变较前吸收，密度较前减低，呈肺纤维间质化改变。

2讨论

新冠状病毒肺炎诊疗方案（实行第八版）明确的将影像学有肺炎表现对临床分型有着指导意义。本研究共计71例delta新型冠状病毒肺炎患者，其中普通型62例（87%）、重型7例（10%）、危重型1例（0.1%）。多为密接、次密集，商场、整栋楼层感染。本土缅籍多见，境外输入皆为中国籍;多以男性、普通型为主，少数重型、危重型，大多伴有高血压、糖尿病、围产期孕妇等基础性疾病。感染患者出现性别、年龄差异、国籍差异可能主要原因是：输入主要为中国人出国务工以年轻男性为主，年龄普遍偏小，其次跟文化水平、生活环境、接种育苗情况、对疾病认识程度相关;输入型重症跟接种育苗情况、初诊时间、基础疾病相关。临床以低热、咽干、咳嗽、咳痰及肌肉酸痛、全身乏力为主;极少数患者有头痛、腹痛、腹泻; 实验室以淋巴细胞计数降低为主，部分患者白细胞计数、淋巴细胞降低及CRP、白介素6升高等改变，符合病毒性肺炎表现。输入患者白细胞降低比本土明显，出现差异可能与初诊入院时间相关。输入患者肺部病灶小叶间隔增厚、“空气支气管征”、铺路石征、双肺上叶散在肺透亮影较本土出现的多，出现差异原因可能受诊疗时间早晚、生活环境影响。CT对于临床分型、病情进展、诊疗有着重大作用[5]。根据新冠状病毒肺炎诊疗方案（实行第八版）[4]，胸部CT普通型：有肺炎表现，重型/危重型：肺部病灶明显进展;病情进展分期：即“早期（磨玻璃病变伴部分实变）—进展期（范围增大、实变）—吸收、转归 （条索影或病变完全吸收）”[6]。HRCT患者早期表现双肺未见异常病灶或斑片状磨玻璃影为主，伴血管增粗或穿行征，病理特征是病毒刺激血管致血管炎性扩张[7]，对于与其他病毒性肺炎鉴别有着重大意义征象。少许患者肺内部分透亮影，伴少许囊壁部分增厚，可能是病毒刺激致肺泡膨胀，肺泡壁被病毒刺激致壁增厚[7];所以病例肺均主要以胸膜下及血管支气管旁分布为主，病例特征由于病毒主要累及远端细支气管[8]有关。进展期：病情进展快，肺部表现为肺部病灶呈片状、大片状实变影，病例特征可能由于病毒刺激致渗出液聚集，渗出液完全填充肺泡腔致实变影。吸收、转归期肺部病变由实变影转变成磨玻璃或条索影，最终残留部分条索影或病变完全吸收。其中本土病例重型2例，危重型1例。1例重型为3胎孕妇，入院2d出现症状行第一次CT检查，双肺多发胸膜下及血管支气管旁斑片状磨玻璃样影;30d后进入进展晚期双肺范围较前增大，双肺病变呈片状磨玻璃及实变影混合影，小叶间隔增厚，44d吸收早期病变较前呈斑片状磨玻璃样;49d吸收期双肺病变基本吸收。其余1例重型（合并高血压、糖尿病、梅毒、乙肝、心梗、脑梗）：初诊双肺未见异常，3-4d后双肺多发胸膜下及血管支气管旁斑片状、小片状磨玻璃样影，伴实变;4-7d病变进入进展期，双肺病变范围明显增大（>50%）、密度增高、实变，内“空气支气管征”，伴小叶间隔增厚及铺路石征;1例危重型：初诊双肺未见异常，4d后双肺多发斑片状磨玻璃影，14d后双肺呈“白肺”改变，内见“空气支气管征”，小叶间隔增厚明显;40d后双肺整个肺叶大片状肺实变，呈“白肺”改变，双肺支气管明显扩张。输入型有5例重症，2例患者为出现症状了4-5天后入院治疗，直接过渡至进展期，双肺内见片状及大片状实变影及磨玻璃影;吸收期肺内病变基本吸收，少许纤维条索影残留。伴有胸腔积液普通型及重型肺炎患者各2例，考虑炎性反应波及胸膜，有炎性渗出就会导致胸腔积液的发生。2例肿大淋巴结，考虑炎性反应刺激淋巴时导致淋巴结的异常增大。

在影像学方面，主要应与其他原因引起病毒性肺炎、大叶型肺炎等疾病相鉴别。（1）：①其他病毒感染性肺炎：需结合流行病学+RT-PCR及临床表现等检查进行诊断。

（2）大叶型肺炎好发于青壮年，影像学主要表现为肺段、肺叶实变影，病灶呈叶、段分布，较具特征性;临床病程较短，可自愈。

本研究存在以下局限性和不足： （1） 收集样本数量有限，且因部分患者为缅籍和输入型病人，出院后回到缅甸和外地，故尚无法进行病人转归后肺部病变的随访; （2） 输入型患者多为务工型，年龄较轻，青中年男性患者为多数。（3）输入型部分患者入院时已经出现临床症状超过4天，直接进入进展期，症状较重。（4）1例为孕妇进展期未进行CT检查。

综上所述，此次研究Delta变异株新型冠状病毒肺炎患者多数具有缅甸输入的流行病史，病毒核酸检测阳性;实验室检查：淋巴细胞百分比正常或降低;胸部CT有相对特征性的GGO伴实变影，内见血管增粗及穿行征;分布胸膜下及血管支气管旁为主。因此，男性及普通型多见，输入病例为缅甸输入，本土病例多为境外输入接触史;输入和本土具有地域、文化、接种育苗、初诊入院时间等因素影响差异;输入多有白细胞减低，本土病例多有咳嗽、肌肉酸痛及乏力症状。输入型多见小叶间隔增厚及双肺上叶薄壁透亮影;重症、危重症患者大部分具有基础性疾病或围产期孕妇。受研究对象地区分布及样本量的影响，上述结论仍需更多研究给予验证。

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