新生儿化脓性脑膜炎合并解没食子酸链球菌巴氏亚种败血症一例

苏文裕

【中图分类号】R272.1 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）04--01

患儿2天龄，因“鼻塞、痰鸣、呕吐、发热半天”收入北海市妇幼保健院新生儿科，患儿系足月（39周）顺产娩出儿，Apgar评分8分-10分- 10分，生后不久即出现鼻塞，痰鸣，伴呕吐胃内容物2次，纳少，体温上升达到38.2C，伴激惹，无寒战抽搐，曾于恶心后出现面色、肤色发绀，立即叩背、吸痰、洗胃等治疗，面色、肤色转红。血常规检查白细胞3.94x109/L，血红蛋白130g/L，C-反应蛋白32.2mg/L，考虑严重感染，从外院转入我院进一步诊治。查体：体温36.7°C，脉搏：118次/分，呼吸：38次/分，神志清，反应可，激惹状态，全身皮肤轻度黄染，鲜黄色。前囟稍隆起。患儿哭闹，颈抵抗不能明确。

患儿入院后完善各相关检查。实验室检查：白细胞 8.11x109/L，中性粒细胞百分比88.20%，红细胞4.75x1012/L，血红蛋白 135.00g/L。血小板259.00x109/L，谷丙转氨酶13U/L，谷草转氨酶65 U/L，γ-谷氨酰转肽酶117.7 U/L，总胆红素170.9umol/L，直接红素 14.4umo1/L，间接胆红素156.5umo1/L。乳酸脱氢酶970 U/L，肌酸激酶 546U/L，肌酸激酶同工酶27U/L，α-羟丁酸 625 U/L，血糖3.50 mmo/L，降钙素原（PCT）5.14 ng/ml。头颅超声：双侧侧脑室内异常回声，建议进一步检查除外脑室出血可能。考虑新生儿败血症，入院后使用强效广谱抗菌药物派拉西林钠他唑巴坦钠抗感染治疗。监测C-反应蛋白示50.32mg/L，凝血功能未見异常。入院第4天行腰椎穿刺结果示：脑脊液生化：糖1.80mo1/L，蛋白870.00mg/L，氯化物118.30mmol/L。脑脊液常规检查：黄色，透明，无凝块，潘氏试验阴性，白细胞250.00x106/L，多个核细胞比率78.3%，多个核细胞计数196.5x106/L。脑脊液生化和常规符合化脓性脑膜炎典型改变，但并未培养出病原菌。因此根据经验针对化脑换用氨苄青霉素钠舒巴坦钠+头抱他啶抗感染治疗。同一天血培养瓶出现浑浊，涂片革兰染色找到革兰阳性链球菌，立即报告临床，并转种血琼脂平板（郑州安图生物有限公司）36℃培养。培养24小时后在血平板上生长α溶血链球菌，采用梅里埃半自动ATB细菌鉴定及药敏仪（法国生物梅里埃公司），药物敏感性按美国临床实验室标准化协会 （the Clinical and Laboratory Standards Institute， CLSI） M100-S26标准进行操作及判读。鉴定结果为解没食子酸链球菌巴氏亚种（可靠性：极好的鉴定;概率：99.9%）明确新生儿败血症诊断。体外药物敏感性试验结果显示：对青霉素、头孢噻肟、利奈唑胺、喹努普汀/达福普汀、万古霉素、氯霉素敏感，对红霉素、四环素、左氧氟沙星、克林霉素耐药。入院第8天腰椎穿刺示脑脊液结果较之前还略升高，遂根据药敏结果改用氨苄青霉素钠舒巴坦联合头孢曲松钠（头孢噻肟敏感即头孢曲松也敏感）抗感染治疗。入院第11、17天复查脑脊液常规和生化结果明显降低，血常规肝功生化等结果均已恢复正常。复查头颅超声示双侧尾状核头部局部回声欠均，大脑前动脉RI偏高。继续予原方案抗感染治疗。第17天监测头围示明显增长至36.5cm。不排除脑积水或中枢神经系统畸形可能。其中部分病症需外科干预。因我院无CT等相关诊疗条件，建议转上级医院继续治疗。与家属沟通病情后家属表示理解，并表示自行抱送上级医院，予出院。

出院诊断：1.新生儿化脓性脑膜炎;2.解没食子酸链球菌巴氏亚种败血症;3.新生儿高胆红素血症型;4.脑积水？

讨论：

新生儿化脓性脑膜炎（简称“新生儿化脑”）指出生4周内由细菌感染引起的脑膜炎症，是引起新生儿致死致残的主要原因之一[1]。在发达国家，新生儿化脑的主要原因病原菌仍是 B群链球菌（GBS），其次为革兰阴性肠杆菌。在发展中国家，虽然革兰阴性肠杆菌及金黄色葡萄球菌仍是主要致病菌，但GBS脑膜炎的发病率也在逐年增加[2]。解没食子酸链球菌是一种归属于牛链球菌或称为牛链球菌/马链球菌复合群的人体机会性致病菌。其亚种是人类肠胃中的正常菌落，2.5%～15% 健康人体内携带该菌 [3]。解没食子酸链球菌能引起多种感染，不同的亚种可引起不同感染性疾病，包括感染性心内膜炎、腹膜炎、尿路感染等。解没食子酸链球菌巴氏亚种可感染人与动物，在最近的相关报道中人类感染主要是引起新生儿的脑膜炎和菌血症，以及成年人的脑膜炎，已逐渐成为感染新生儿脑膜炎的主要病原体 [4]。解没食子酸链球菌脑膜炎在儿童中主要见于新生儿，可分为早发型或晚发型，早发型为出生o～6 d内起病，而晚发型为出生7 d后发病，常为7～90 d[5]。本例患儿为早发型感染，早发型解没食子酸链球菌侵袭性疾病被认为是在母亲分娩时经生殖道垂直传播给患儿的。患儿出生后出现呼吸窘迫、发热、意识改变、前囟张力增高、呕吐等神经系统症状。怀疑是败血症即马上使用广谱强效的抗菌药哌拉西林他唑巴坦钠，后根据脑脊液检查生化和常规呈现典型的化脓性改变，在未明确病原菌的情况下换用对血脑屏障通透性强的氨苄青霉素舒巴坦加头孢他啶进行抗感染治疗。随着血培养阳性结果回报为革兰阳性链球菌，即根据药敏结果调整用氨苄青霉素舒巴坦加头孢曲松并一直用到最后出院。相比头孢他啶，头孢曲松对链球菌具有更高活性、更易透过血脑屏障且半衰期较长，一天只需给药一次。可惜患儿出现颅脑损伤神经系统畸形可能需要外科进一步干预而我院无相关条件只能到上级医院神经科继续治疗。后来该患儿以脑膜炎恢复期定期来我院复查，腰穿结果基本正常，头颅MRI示左侧侧脑室体后部旁白质异常信号，考虑软化灶可能。后续跟踪回访过程中，未发现患儿神经系统发育落后于同龄儿。

脑脊液培养是诊断化脑的金标准。但实际工作中，受许多因素影响，其阳性率较低，故脑脊液常规生化检查仍作为主要诊断指标[6]。近年来，新生儿化脑导致的病死率虽有明显下降，但神经系统后遗症的发生率并无明显降低，早期诊断和及时有效应用抗菌药物治疗是降低新生儿化脑病死率、改善预后的关键因素[7]。牛链球菌引起的新生儿感染较罕见，但临床上若从无菌部位如脑脊液、血液分离到牛链球菌应引起重视，可使用多种鉴定方法将牛链球菌鉴定到亚种水平，这对选择合理的抗菌药物进行治疗有较大帮助[8]。虽然已有研究发现耐青霉素的解没食子酸链球菌巴氏亚种[9]，但青霉素仍然被认为是治疗解没食子酸链球菌巴氏亚种新生儿脑膜炎或血流感染的有效药物，有病例报道发现使用青霉素或氨苄西林联合或不联合庆大霉素治疗牛链球菌新生儿脑膜炎及血流感染，患儿有较高的存活率[10]。

参考文献：

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[9] KLATTE J M， CLARRIDGE J E 3rd， BRATCHER D， et al. A longitudinal case series description of meningitis due to Streptococcus gallolyticus subsp. pasteurianus in infants[J]. J Clin Microbiol， 2012，50（1）：57-60