体外冲击波碎石治疗致患者严重肾挫伤一例

摘要：目的：探讨体外冲击波碎石治疗泌尿系结石导致一名患者出现严重肾挫伤的原因。方法：针对本例体外冲击波碎石治疗泌尿系结石导致严重肾挫伤的患者，碎石后出现的临床症状、病情观察，以及经过泌尿科医生积极抢救和对症治疗过程、康复预后，进行分析总结。结果：本患者虽治疗前各项检查正常，但可能存在潜在的高血压、感染、凝血功能异常，不能耐受常规冲击波碎石治疗能量，进而出现肾和输尿管损伤，引起出血。结论：预防肾挫伤并发症发生的关键是加强冲击波体外碎石治疗前患者各项检查，详细询问病史，尽量采取低能量分次治疗，降低出血发生的风险。

关键词：体外冲击波碎石;肾挫伤;预防

【中图分类号】R322.6+1 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）04--01

患者：男性，60岁。因“右侧腰腹部疼痛2日”，于2020年5月26日入院。患者两天前无明显诱因下出现右侧腰腹痛，超声示：右输尿管上段结石（结石大小约1.2x0.8cm，距肾门口约1cm）致右肾轻度积水。一天前来门诊行体外碎石治疗，治疗前常规检查均正常。患者否认有高血压及糖尿病史，家属签订体外冲击波碎石知情同意书。本院体外碎石机型为HB-ESWL-108G，患者俯卧位，采用上定位，治疗能量为常规设定。治疗期间，操作人员全程监控，患者治疗中无不适症状，治疗后右侧腰腹痛明显缓解，嘱其注意事项后（特别叮嘱勿剧烈活动），予以口服尿石通颗粒及哈乐等解痉止痛药物治疗。6小时后，患者感右侧腰腹疼痛加重，难以忍受，伴有头晕不适，尿频尿急，淡血性尿液。遂来我院门诊行输液解痉止疼治疗。26日复查B超：右输尿管上段多发结石，右肾轻度积水，右肾包膜下血肿。CT示：右输尿管上段多发结石，右肾轻度积水，右肾、肾周筋膜、腹膜后、右髂窝片状高密度影（考虑血肿）。立即将患者收住泌尿外科，严格卧床休息，暂禁饮食。体温38.2℃，尿液呈淡红色。急查;尿常规示红细胞312.0个/ul，白细胞220个/ul;余各项正常范围。血常规：血红蛋白浓度93.g/L ，淋巴细胞百分比6.9%，中性粒细胞百分比85%，白细胞计数12.54 x10 9/L，余各项正常范围。查肾功能示BUN尿素8.1mol/L;肌酐126.9umol/L;血糖8.35mmol/L。根据病史、查体及辅助检查，患者现诊断考虑：1.右输尿管结石2.右肾积水3.右肾包膜下血肿4.右肾功能不全5.泌尿系感染：6.轻度贫血。患者发热考虑为泌尿系感染所致，予抗感染及对症支持治疗，绝对卧床休息，以防肾包膜下血肿扩大，继观病情。5月27日患者诉右腰部疼痛较前缓解，无畏寒及发热，尿色清。复查血生化结果示： 血常规：血红蛋白浓度78.g/L，白细胞计数11.55x10 9/L，余各项正常范围。查肾功能示尿素7.5mol/L;肌酐123.9umol/L;血糖6.70m mol/L，余各项正常范围。5月29日尿细菌培养结果阴性。复查血生化结果示： 血常规：血红蛋白浓度77.g/L，余各项正常范围。血糖6.42mmol/L;肌酐130 umol/L尿素5.2mol/L，余各项正常范围正常。5月30日复查CT双肾结果示：1、右输尿管上段结石2.右肾积水;3、右肾肾功不全;4.轻度贫血;5.右肾、肾周筋膜、腹膜后、右髂窝片状高密度影（考虑血肿）较前密度减低。6月5日在全麻下行经输尿管镜右输尿管钬激光碎石术+双J管植入术，术毕放置双J管，留置尿管。术后诊断：1.右输尿管结石2.右肾积水3.右输尿管下段狭窄4.右肾包膜下血肿5.肾功不全6.轻度贫血。继续给予抗感染及对症支持治疗。6月8日CT示：右肾、肾周筋膜、腹膜后、右髂窝片状高密度影（考虑血肿）较前明显减少。6月10日患者病情平稳，办理出院。8月1日：超声示泌尿系声像图未见明显异常。拔出双J管。

讨论：肾损伤是体外碎石最严重的一种并发症，出现的概率也是很低的。由于人体血管对冲击波敏感，血管损伤导致组织、器官出血。出血的范围取决于冲击波聚焦范围的大小、电压的高低及冲击波次数的多少，主要发生在皮髓质交界处，如弓形静脉破裂[1]。肾实质损伤之后形成的瘢痕可能会让肾功能永久性的丧失。这主要是由于冲击波的应力效应和和空化效应导致的。肾小球是肾脏最主要的功能单位，而肾小球主要就是一串细小的血管组成，如果冲击波将这些肾小球血管损害，瘢痕修复以后就会造成血管的挛缩，肾功能就会受到非常大的影响。大多数受冲击的肾脏表现有轻微的实质和肾周出血或血肿，行磁共振或CT检查发现，SWL可引起患者肾脏水肿、体积增大、肾皮质与髓质界限消失、肾间质小出血灶等改变，提示肾实质有损伤及不同程度的出血[2]。冲击波震碎结石的过程中会对输尿管管壁粘膜造成损伤，有时候还会导致严重的水肿，从而增加了感染的机会。结石越大、冲击波能量越大、碎石时间越长，出现这种风险的可能性越高。如果患者术前有高血压且血压未得到控制，则肾脏和肾周出血发生率将明显升高，这也是近年来强调用低能量分次冲击波治疗的主要原因[1]。此患者虽然碎石治療前各项检查正常，操作符合常规，其可能存在潜在高血压、感染、凝血功能异常的情况，不能耐受常规冲击波碎石治疗能量，出现肾和输尿管挫伤，引起出血;右输尿管下段狭窄（术后诊断：右输尿管狭窄）导致结石形成石街，加重感染。这是本院体外冲击波碎石开展以来出现的最严重并发症，患者肾挫伤，出血量大，腹膜后和髂窝都出现血肿。这警惕我们操作人员，不要认为各项术前检查正常，操作符合常规流程就不会出现严重并发症。今后应加强体外碎石治疗前患者各项检查，详细询问病史，夯实知情同意书的签订，碎石期间全程监控，注意患者是否不适，尽量采取低能量分次治疗，降低出血发生的风险，安排留观，交代清楚碎石后注意事项。

参考文献：

[1]叶章群，孙西钊.国际尿石症联盟培训班教材《泌尿系结石体外冲击波碎石术》，2018，44-49

[2]李继清，王晓平.冲击波对机体组织器官损害的研究进展.广西医学，2008，30（11）：1715-1718

作者简介：陈真利（1977-8）女，汉，陕西汉中，本科，职位：体外冲击波碎石技师，职称：中级，研究方向：体外冲击波碎石