急性上消化道出血的诊断及临床治疗研究进展

摘要： 急性上消化道出血是一种常见的内科疾病，具有发病急、病情重，治疗难度较大的特点，需结合患者的临床症状以及多个检查结果对其进行诊断，并依据患者的情况采取有效的治疗措施，改善患者的预后。本文将对急性上消化道出血患者的诊断和治疗方法的研究进展进行综述，以期为今后急性上消化道出血的临床诊治提供参考依据。

关键词：急性上消化道出血;诊断;临床治疗;研究进展

【中图分类号】R573.2 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）04--01

急性上消化道出血是指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠和胰管、胆管病变引起的急性出血[1]。患者常常表现出呕血、头晕、心慌、口干、贫血、低血压等症状[2]。随着人们的生活和饮食习惯有较大的改变，发生急性上消化道出血患者数量也逐渐增加。若患者未能得到及时有效的诊治，可能会致使其出现失血性休克甚至死亡，严重威胁到患者的生命安全。急性上消化道出血的初步诊断包括患者的临床表现、体格检查、实验室检查、内镜检查等，内镜检查被认为是诊断急性上消化道出血的金标准。临床上通常给予急性上消化道出血患者药物治疗，少数患者行手术治疗，其主要目的均是对患者的出血症状进行控制。近年来，急性上消化道出血的诊断和治疗有了一些新的进展，本文将对其进行综述，现报告如下。

1 急性上消化道出血病因

1.1 肠胃疾病

引发急性上消化道出血的主要原因包括[3，4]：1、消化道溃疡：十二指肠溃疡和胃溃疡是急性上消化道出血的最常见病因。2、胃底破裂：胃底静脉曲张血管发生病变，最后破裂出血，常见于肝炎、肝硬化患者。3、门静脉高压性胃病：门静脉是收集各脏器血液入肝的通路，患者胃部血流量速度较快，受动力学的影响，胃部黏膜存在着较多的血管短路情况，导致胃黏膜淤血，发生糜烂现象。4、急性胃黏膜病变：包括急性出血性糜烂性胃炎、急性胃溃疡、应激性溃疡等。5、食管贲门粘膜撕裂症：是发生在食管下段和胃连接处的粘膜纵行裂伤，一般可以自限止血，如果累及小动脉可引起大量出血。

1.2 其他原因

消化道的血管异常或血管肿瘤，以及败血症、尿毒症、血液病、结缔组织病等全身性疾病均可引发急性上消化道出血。另外，由烧伤、严重创伤或大手术所致的应激性溃疡，也会引起急性上消化道出血[5，6]。胆道蛔虫症、胆囊或胆管结石、胆囊或胆管癌等也有可能造成急性上消化道出血。

3急性上消化道出血诊断

3.1 临床症状

1、呕血与黑便[7]：为上消化道出血的特征性表现，取决于出血部位及速度。出血部位在幽门以上者常为呕血，继而出现黑便;如出血部位在幽门以下者则以黑便为主，可伴少量呕血。2、周围循环衰竭[8]：取决于出血量及速度，严重者在出血后短时间内即可发生急性周围循环衰竭，临床表现为头晕、心悸、乏力、出汗、口渴、排便晕厥等。休克可为首发症状，可出现脉细速、脉压小、血压下降、四肢湿冷、尿少、意识障碍等症状。4、肠源性氮质血症：患者血中尿素氮增高，是进入肠内的血液经消化液处理后，大量蛋白分解产物被重新吸收入血所致[9]。5、发热：通常为不超过38℃的低热，持续3～5日。

3.2出血检查

3.2.1内镜检查

内镜检查是诊断上消化道出血病因的首选方法，具有安全性高、操作简单的特点，患者一般不会发生不良反应或并发症，不仅可以发现出血的部位和原因，而且有助于判断再出血的可能性，还可通过黏膜活检病理检查确定病变的良、恶性[10]。内镜检查禁忌症：病人不能合作或怀疑脏器穿孔;相对禁忌症为严重心肺功能不全。内镜检查应在患者病情状态稳定后迅速进行检查，一般在出血后24～48小时内进行，选择合适的时机，可预防各种并发症的产生，对于失血过多导致休克的患者应在其血压、心率等生命体征平稳后进行检查[11]。

3.2.2其他检查

依据患者的临床症状和内镜检查的诊断效率较高，但针对部分出血原因不明的患者，还需要进行其他检查[12]。1、腹部血管造影检查：主要用于下消化道出血、病因不明或无法使用内镜检查的患者。2、放射性同位素扫描检查：该方法在血流速度非常低的情况下也可进行检查，它通过标记红细胞计数的方法，明确患者血液外渗情况，判断出血的大致部位，但是这种检测方法所得结果范围比较广，无法准确地定位出血位置，需要医护人员结合自身经验进行主观判断。3、血常规：通过测定血红蛋白、红细胞、红细胞压积来判断患者出血的情况。血红蛋白每下降10 g /L提示血容量丧失400 mL左右。但在出血早期血红蛋白可不降低，在出血3～4 小时以后才出现血红蛋白降低。而白细胞在出血时多出现应激性升高。4、X线钡餐检查：通常在出血停止3～7日后进行，主要用于反复便血且病因不明的状况。

4急性上消化道出血临床治疗

4.1 一般急救措施

急性上消化道大出血的病情急、变化快，甚至可危及患者的生命，应采取急救措施[13]。患者应禁食，卧位休息，保持呼吸道通畅，必要时吸氧;呕吐频繁时头歪向一侧，避免呕血时血液吸入引起窒息，严密监测患者生命体征变化。对于出现休克前兆的患者，应立即建立有效的静脉输液通道，尽快补充血容量，待患者出血情况有所缓解后，鉴定其血型，选择输入血浆的数量和类型[14]。定期检测患者的血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容与血尿素氮;对老年患者根据情况进行心电监护。根据出血病因的不同，选择相应的药物。若急救治疗后患者病情仍没有好转，则表明失血过多或者存在继续失血的情况，医护人员应在输送电解质溶液的基础上，为患者添加胶体溶液，两种药物的比例应为3.5：1。医护人员需对患者进行密切观察，判断急救治疗是否能够改善患者血液微循环，及时发现问题，修改治疗方案[15]。

4.2 内镜下止血

内镜下止血是治療急性上消化道出血的主要方法[16，17]，主要包括：1、药物喷洒止血：涉及到的药物主要是甲肾上腺素冰盐水、五倍子等，这些药物的使用形式主要是喷洒和外敷。2、内镜下注射：该种方法涉及到的药物主要是高浓度酒精、高渗盐水等，能够起到修复消化道坏死组织的作用。3、激光治疗：一些患者出血位置不集中，呈现出多个小的点片状，激光治疗在药物喷洒治疗的基础上，通过电凝微波进行治疗，效果显著。4、食管套扎术：该种方法用于静脉曲张破裂造成的急性上消化道出血。

4.3 手术治疗

大部分患者经急救治疗和内镜下止血治疗后，病情会逐渐稳定，出血情况消失。少部分患者因失血过多，会出现治疗24h后仍无法止血的现象，需对其实施外科手术治疗[18]。外科手术适应症：1、出血量多，疑似食管肿瘤或癌变。2、有肾脏疾病或心脏疾病的中老年患者，治疗1d后仍未能止血。3、存在休克或休克前期症状，患者短期失血过多，急救措施无效。 4、反复出血、血压不稳定或身体内脏某部位出现大面积溃疡。外科手术治疗后患者手术创口较大，容易引发感染或其他不良反应。

4.4 三腔二囊管止血

三腔二囊管可对食管、胃底静脉曲张破裂大出血者压迫止血[19]。三腔二囊管的弊端在于外力压迫和胃酸腐蚀导致胸骨后压榨性疼痛明显，同时容易破坏胃底食管黏膜导致黏膜缺血坏死，发生糜烂、溃疡等并发症，极易导致拔管后再出血，实践中三腔二囊管难以准确定位出血部位，单纯依靠其压迫止血，疗效有限，另一方面三腔二囊管可能随着患者呼吸或胃肠蠕动发生移动，出血部位暴露，导致再次出血或延长止血时间[20]，因此三腔二囊管止血在临床上的应用具有一定的局限性。

5结束语

综上所述，在对急性上消化道出血患者进行治疗时，除采取有效急救治疗措施外，还应积极查找急性上消化道出血的病因，在短时间内根据情况进行综合分析，探讨其原因，及时做出正确的诊断，制定相应的治疗对策，以降低其再发大出血率及病死率，改善患者的生活質量。

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作者简介：余献茂 （1972.06.07），男，汉族，本科，籍贯：广西钦州市浦北县 ，主治医师，研究方向：消化性溃疡