中医药对脑卒中及脑卒中后抑郁症的临床研究

安旭 余芝富 李应松 宋伟 沈鸿

摘要：脑卒中又称中风，包括缺血性、出血性脑卒中。脑卒中的发病率、致残率、复发率、死亡率高居不下，如何降低其“四高”是目前医学研究的重点、热点及难点。脑卒中后抑郁（PSD）作为常见的脑血管疾病并发症[1]，是指中风后所发生的以心理及身体症状为主要表现的一种情感性障碍性疾病，属于继发性抑郁症范畴。中医药治疗脑卒中及抑郁症近年来取得较大的突破，现将近年来的相关研究进展做一综述。

关键词：中风;PSD;中医药。

【中图分类号】R282 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）04--01

随着当今社会的发展，医疗技术及设备的不断进步，脑卒中的治疗日益完善，疗效也得到了广大患者的认可。但脑卒中后并发的抑郁症仍是目前医疗面临的一重大問题。抑郁症病人常表现情绪低落、纳差乏力、精神倦怠、甚至部分患者出现自卑感和自杀等行为，从而降低了脑卒中治疗和康复的积极性，导致脑卒中经积极治疗后致残率、复发率、死亡率仍呈增高趋势，预后效果差，同时也为患者家庭带来经济负担，为医务人员增加了高负荷工作量，因此，积极治疗中风后抑郁症可能会增加患者治疗及康复的积极性，从而降低患者致残率、复发率、死亡率，改善预后。

一、中医对脑卒中后抑郁症的病理机制的认识

研究脑卒中后抑郁的中药治疗方法必须以正确的病机理论作为指导。现代医家大多认为脑卒中病因病机为气机逆乱，痰疲内生损及人体阴阳气血，使脑神失养，神失所藏而发病，病变在脑，与肝、心、脾、肾有关，尤以肝失调畅为主，病多虚实夹杂。《医方集解》中所云：“风盛则火炽，故有痰火冲逆而上，此里气逆也;然中风必由外感风寒而发，内虚而外邪乘之，此表气逆也，此乃先解表气而兼顺里气者，气顺则风散”，该书详细论述了风痰阻络之病机。张景岳在《景岳全书·郁证》说：“凡五气之郁则诸病皆有，此为因病而郁也。至若情志之郁，则总由乎心，此因郁而病也”。提出了因病而郁和因郁而病之说，并认为情志活动中的恼怒、思虑、忧郁等精神因素在郁证发病中起着更为重要的作用。中风患者大多半身不遂、偏身感觉障碍、失语或言语不利、口角歪斜等，生活不能自理，即使生活能够自理部分症状也会持续，加之长期治疗所带来的经济困扰，家庭及社会地位的变化，使患者长期忧郁、思虑，甚至会出现脾气暴躁等，日久导致肝失疏泄、气机不畅，从而导致肝气郁结发生脑卒中后抑郁。

近年来，中医药对脑卒中及脑卒中后抑郁症的研究逐渐展开，蔡兵、崔承彬等[2]通过巴戟天中菊淀粉型低聚糖类单体成分对小鼠的抗抑郁作用研究中发现巴戟天寡糖具有抗抑郁作用，其主要通过兴奋5-羟色胺能神经系统起到抗抑郁作用。有报道[3]百合地黄汤能有效地改善脑卒中后抑郁障碍，并且能促进患者神经功能和ADL能力的康复。常氏等[4]用氟西汀联合柴胡疏肝散加减治疗脑卒中后抑郁取得良好效果，不仅可以促进患者神经功能康复，还可以改善其抑郁状态。因此，我们根据中风及中风后抑郁 “风痰阻络，肝气郁结”的病因病机，提出基本治则是“顺气祛风，化痰通络，疏肝解郁”。

二、脑卒中后抑郁症的发病机制

目前针对PSD的发病机制有两种学说：1）Starkstein等[5]认为急性脑卒中后抑郁是由于病灶区域内去甲肾上腺素能和5-羟色胺能神经系统平衡失调而导致，因为去甲肾上腺素能和5-羟色胺能神经元胞体位于脑干，其轴突通过丘脑及基底神经节到达额叶皮质，病灶累及以上部位时，区域内去甲肾上腺素能和5-羟色胺能的通路受到影响，从而导致这两种神经递质水平下降而发生抑郁。相关研究证实抑郁的发生与脑组织内5-羟色胺含量减少或/和功能降低有关[6-7]。2）“反应性机制”学说，患者本身就有疾病带来的痛苦，加之来自于家庭、社会、生理等多方面影响从而导致病后生理、心理平衡失调。前者更倾向于阐述脑卒中急性期PSD的发病机制，而后者更倾向于表明脑卒中恢复期的发病机制。此外，有学者认为脑内某些特定部位遭破坏为内因，神经功能的缺损、社会或家庭地位的改变为外因，内外因素共同作用产生抑郁[8]。有报道认为，左额叶皮质和基底节区病灶与脑卒中后抑郁的发生有关系[9]，抑郁的严重与病灶前缘靠近额极的距离有关，病灶前缘越靠近额极抑郁症就会越严重，皮质脑卒中患者发生抑郁症还可能与边缘系统功能失调有关。陈伟河、熊秀莲[10]等在脑梗死后抑郁症多因素分析中还发现导致卒中后抑郁的一个重要因素是日常生活活动能力（ADL）低下，患者日常生活能力提高抑郁症状就会减轻。当ADL<80，随着病情的发展抑郁症发生也逐步增加，当ADL>80，患者生活基本自理，可发现其抑郁情绪明显改善，抑郁的发生与日常生活能力均呈正相关，这可能与急性期社会心理因素对患者感受程度的刺激影响及神经递质水平的影响，在原有生理疾病基础上起了催化作用，促使情感障碍发生或程度加重有关。

有报道PSD严重程度关系到脑卒中的预后，有脑卒中的患者对比没有脑卒中的患者发生抑郁的病死率高3～4倍[11-12]。栾萍[13]等通过研究发现抑郁症患者椎-基底动脉血流速度减慢，从而导致脑血管供血不足，通过血流动力学的改变为脑卒中患者的治疗提供有效的理论依据。徐伊、徐浩[14]等在抑郁症患者和正常人作对照研究报告中发现抑郁组患者颞叶和双侧额叶的局部脑血流（rCGF）明显下降，右基底节和左顶叶rCGF也显著减少;同时发现抑郁症患者左侧脑血流灌注比右侧低。有研究发现[15]抑郁症患者前额叶、扣带回皮质局部脑葡萄糖代谢率（rcMRglc）降低，右侧为甚;右侧额上回、双侧额中回、双侧扣带回、双侧颞叶rCMRglc与抑郁严重程度成正相关，随后也有相关研究证实[16]。相关报告发现抑郁症患者两侧海马容积、右侧杏仁核明显变小，海马容积缩小与病程缺乏相关性[17-18]。林铮、李惠春等[19]在研究中发现抑郁症患者前额叶、左侧海马细胞膜代谢可能发生异常，年龄较高的患者左侧海马神经元活力明显低于年龄较低的患者。

综上所诉，针对脑卒中后抑郁的发生机制、可能发生的病灶部位及病理状态，我们认为改善患者的抑郁状态是减少脑卒中复发率、致残率、死亡率的重要治疗手段，同时积极辨证治疗急性期脑卒中也是减少抑郁发生率的关键。

三、脑卒中及卒中后抑郁症的关系

脑卒中患者大多因为自身功能受限、家庭社会地位等因素的变化导致抑郁症的发生，而抑郁症的发生也降低了患者的积极性，同时增加了该疾病的治疗难度，两者相辅相成，互相影响。我们认为，改善脑卒中后抑郁状态将会改善脑卒中患者的脑供血，且改善病灶部位的灌注及代谢，从而促进神经功能的恢复，进而改善患者预后。积极治疗脑卒中，使患者尽早恢复肢体功能、言语功能、认知功能等也是降低卒中后抑郁症的关键。

四、结语与展望

目前，針对脑卒中后抑郁症的治疗主要是应用西药进行干预，但其起效慢，副作用大，加之价格昂贵，从而为从多患者带来不便，尤其是基层经济缺乏的患者;中医药的研究在临床上也取得一定疗效，但大多数研究都是就脑卒中后抑郁症中“抑郁”而言，且在临床应用时都需要有根据患者病情辨证论治而选用方药，使临床应用受到了一定的局限性，而针对单一证型的脑卒中及脑卒中后抑郁研究报告偏少，单纯就脑卒中风痰阻络证型及并发的抑郁症是我们研究的方向及重点。以中医理论为指导，在深入分析脑卒中后抑郁的病理机制基础上，发挥中药治疗的特色和优势，研究具有中医特色脑卒中及脑卒中后抑郁症的治疗方法和药物是成为临床工作者奋斗的目标。

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