人工肝治疗乙型病毒性肝炎相关慢加急性肝衰竭预后的研究进展

郭圆圆 孟启勇 罗刚 刘初铭 黄志敏 卿勇军 付嘉鑫

摘要：慢加急性肝衰竭（acute-on-chronic liver failure，ACLF）是慢性肝病为基础伴随的急性肝功能失代偿表现综合征，多合并器官功能障碍，具有较高死亡率。乙型病毒性肝炎相关慢加急性肝衰竭患者一线治疗方案为人工肝支持系统。本文将重点分析乙型病毒性肝炎相关慢加急性肝衰竭患者采用人工肝治疗效果，为临床实践提供理论依据。

关键词：人工肝;乙型病毒性肝炎相关慢加急性肝衰竭;预后效果;

【中图分类号】R322.4+7 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）04--01

研究数据表明，我国乙型肝炎病毒感染患者为7000万人左右，部分患者伴随病毒性肝炎急性加重，随着病程延长，出现慢加急性肝衰竭[1]。对于乙型病毒性肝炎相关慢加急性肝衰竭患者，往往合并其他器官功能衰竭，需及时给予有效治疗。人工肝支持系统中的血浆置换、双重血浆分子吸附系统，广泛应用于乙型病毒性肝炎相关慢加急性肝衰竭患者的治疗中，取得一定效果。

1、慢加急性肝衰竭诊断标准

在2006年，中华医学会感染学会制定了《肝衰竭诊断指南》，在2018年，对该指南进行修订，并提出了慢加急性肝衰竭诊断标准：以慢性肝病作为基础，因各种诱因造成的黄疸迅速加深、凝血功能紊乱等表现的肝衰竭以及肝外器官衰竭，可以合并肝性脑病、感染、肝肾综合征、电解质代谢紊乱等并发症。。依据慢性肝病基础不同，慢加急性肝衰竭进分为以下三种类型[2]：A型是以慢性非肝硬化作为基础;B型是以代偿性肝硬化作为基础，一般发生在4周以内;C型是以失代偿期肝硬化作为基础。随着对慢加急性肝衰竭的不断学习、研究，诊断标准在不断的更新，当前世界上有三种不同的诊断标准。其一是，2019年亚太肝脏研究协会提出的慢加急性肝衰竭诊断标准，具体为 ：未诊断或者已诊断慢性肝病与肝硬化作为基础，合并急性肝损伤，主要症状为黄疸、出血倾向，其中血清胆红素水平为5mg/dl以上，INR水平为1.5以上或者PTA水平低于40%，在4周内发生肝性脑病或者腹水，28天死亡率高[3]。其二，欧洲慢性肝衰竭研究协会 （EASL-CLIF）将 ACLF 定义为以肝硬化急性失代偿 （AD）、多器官衰竭（包括肝、肾、脑、呼吸系统、循环系统、凝血系统）、高短期死亡率为特征的一种综合征[4]。第三，北美终末期肝病研究联盟提出慢加急性肝衰竭诊断标准，详细如下：以慢性肝病作为基础，合并2个及以上的肝外器官衰竭[5]。

2、人工肝支持系统

人工肝支持系统是利用体外的装置，清除体内胆红素等有害物质，补充血浆、白蛋白等物质，为肝功能恢复及肝细胞再生创造条件，同时也为肝移植手术赢得更多时间。在人工肝治疗中，由三大类组成，分别是生物型人工肝、非生物型人工肝、混合型人工肝。生物型人工肝是用人工培养的细胞作为介质，有类似肝细胞合成及代谢功能，但细胞需要量大、来源困难、技术复杂，因此限制了使用。当前，非生物型人工肝技术成熟，广泛应用于临床[6]。非生物型人工肝技术包括血液透析技术、血浆灌流技术、特异性胆红素吸附技术与血浆置换技术以及血液滤过技术，除此之外还包括联合治疗方式，例如血浆置换、血液透析滤过联合治疗等。有研究指出单纯血浆置换显着提高了接受 ETV 治疗的肝功能失代偿和 ACLF 的慢性乙型病毒性肝炎（CHB）患者的短期生存率[7]。有学者选取乙型病毒性肝炎相关慢加急性肝衰竭患者为对象，分别应用血浆灌流联合血浆置换技术治疗、血浆灌流治疗，结果可见，联合治疗组患者生存率明显高于单独治疗组，且2个及以上器官衰竭患者采用联合治疗，取得显著效果[8]。

白蛋白透析技术人工肝系统又称分子吸附再循环系统（MARS），早在1990年开始应用于临床，随后，临床研究不断深入，持续清蛋白净化系统、蛋白吸附再循环系统、单次清蛋白通过透析技术出现，其原理与分子吸附再循环系统相近，为乙型病毒性肝炎相关慢加急性肝衰竭患者的治疗提供更多选择。分子吸附再循环系统在出现以后，便在临床广泛应用，相比于传统人工肝技术，可模拟正常肝脏的毒素物质清除机制，具有较高生物相容性。大量临床实践表明，分子吸附再循环系统可将亲蛋白代谢物、水溶性代谢物有效清除。有学者选取乙型病毒性肝炎相关慢加急性肝衰竭患者为对象，分别应用标准治疗、分子吸附再循环系统治疗，结果可见，分子吸附再循环系统组患者7天与14天死亡率降低，但在21天与28天的死亡率方面，差异P>0.05[9]。需要注意的是，分子吸附再循环系统治疗费用高，作为乙型病毒性肝炎相关慢加急性肝衰竭患者常规治疗手段还需进一步研究。

3、总结

乙型病毒性肝炎相关慢加急性肝衰竭患者病情复杂，采用血浆置换无法满足患者需求，往往需联合其他人工肝技术治疗，确保胆汁酸、胆红素清除效率提高，避免胆红素反弹。当前，人工肝技术治疗乙型病毒性肝炎相关慢加急性肝衰竭患者取得显著效果，受到患者与医护人员的青睐，应当结合患者的实际情况，确定治疗方案。

参考文献：

[1]张思越，甘建和. 慢加急性肝衰竭防治的研究进展[J]. 肝脏，2021，26（8）：928-932.

[2]许开亮，林兆奋，雷鸣. 急性和慢加急性肝衰竭的中西医研究进展[J]. 上海中医药大学学报，2021，35（3）：89-93.

[3] Sarin SK， Choudhury A， Sharma MK， et al. Acute-on-chronic liver failure： Consensus recommendations of the Asian Pacific association for the study of the liver （APASL）： An update. Hepatol Int 2019;13：353–90.

[4] Jalan R， Saliba F， Pavesi M， et al. Development and validation of a prognostic score to predict mortality in patients with acute-on-chronic liver failure. J Hepatol 2014;61：1038–47.

[5] Bajaj JS， O’Leary JG， Reddy KR， et al. Survival in infection-related acuteon-chronic liver failure is defined by extrahepatic organ failures. Hepatology 2014;60：250–6.

[6]王本贤，李东生，李伟. 人工肝联合疗法治疗HBV相关慢加急性肝衰竭患者效果观察[J]. 实用中西医结合临床，2021，21（2）：65-66.

[7] Yue-Meng W， Yang LH， Yang JH， et al. The effect of plasma exchange on entecavir-treated chronic hepatitis B patients with hepatic de-compensation and acute-on-chronic liver failure. Hepatology International. 2016 May;10（3）：462-469. DOI： 10.1007/s12072-015-9667-4. PMID： 26482576.

[8]秦森，湯善宏，王显红，等. 血清甲胎蛋白在人工肝治疗乙型肝炎相关慢加急性肝衰竭预后评估中的价值[J]. 中华肝脏病杂志，2020，28（1）：69-72.

[9]吴蓓，杜凌遥，马元吉，等. 不同组合人工肝支持系统治疗乙型肝炎病毒相关早、中期慢加急性肝衰竭患者的疗效及对炎症指标的影响[J]. 中国肝脏病杂志（电子版），2021，13（1）：32-38.