急性心肌梗死患者再灌注损伤评估和心脏保护策略研究展

摘要：急性心肌梗死是心血管内科中常见的一种疾病，经一系列相关治疗后仍可能会发生再灌注损伤，包括一过性低血压、再灌注性心律失常、血流再通后ST段反常抬高等，可通过心脏生物标志物、心脏成像技术等进行评估。近年来，有多种保护心脏药物被运用于急性心肌梗死并发再灌注损伤患者中，包括替格瑞洛、瑞舒伐他汀、重组人脑利钠肽、替罗非班、血府逐瘀汤等。本文主要对急性心肌梗死患者再灌注损伤评估和心脏保护策略进展进行综述。

关键词：急性心肌梗死;再灌注损伤;心脏生物标志物;心脏成像技术;心脏保护策略

【中图分类号】 R322.1+1 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）04--01

再灌注损伤是急性心肌梗死常见的一种并发症，主要由于心肌缺氧、缺营养成分所造成心肌细胞坏死或者暂時功能受损，可表现为再灌注心律失常、心肌酶释放、心肌内出血等。影响急性心肌梗死再灌注损伤严重程度的因素较多，包括心肌缺血时间、需氧程度、再灌注条件等，需及时查明原因对症治疗。在以往临床中，可通过心脏生物标志物、心脏成像技术等对急性心肌梗死再灌注损伤患者进行评估，可为患者再次治疗方案的制定提供有效依据[1-2]。现阶段，临床不断推出了急性心肌梗死再灌注损伤的心脏保护策略，多以药物治疗为主，包括替格瑞洛、瑞舒伐他汀、重组人脑利钠肽、替罗非班、血府逐瘀汤等，均发挥了切确的疗效，可根据患者的实际情况为其选择合适的药物。

急性心肌梗死患者再灌注损伤评估

1.心脏生物标志物

心脏生物标志物指可以标记组织、细胞等结构的改变的一种生化指标，对急性心肌梗死再灌注损伤患者神经学结果的预测有重要的作用。急性心肌梗死患者发生再灌注后，其心脏生物标志物会发生改变，比如肌酸激酶同工酶（CK-MB）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）等表达异常[3]。其中，NSE是一种二聚糖酵解酶，主要存在于神经元和神经内分泌细胞中，也有一部分NSE可在红细胞和血小板中发现。在既往研究中，常通过测量再灌注损伤后心脏生物标志物不同时间点的变化实现心肌损伤的半定量评估。

2.心脏成像技术

心脏成像技术包括定量单光子发射型计算机断层现象（SPECT）、心脏CT血管成像、心脏核磁共振成像、超声心动图、正电子发射断层代谢现象（PET/CT）等，在心血管疾病领域快速发展，可用于急性心肌梗死再灌注损伤的评估。有报道指出，PET/CT通过心肌灌注显象与心肌代谢显象，从分子水平定量检测存活心肌，能够客观反映患者心肌损伤程度，但该技术的运用可产生一定的辐射、检查时间较长[4-5]。SPECT在急性心肌梗死再灌注损伤的评估中具有丰富的经验，可对坏死心肌钙离子进行全面扫描，精确测量心肌梗死面积，几乎与病理学报告相吻合。

急性心肌梗死患者再灌注损伤的心脏保护策略

1.替格瑞洛

既往研究指出[6]，急性心肌梗死患者在进行经皮冠状动脉介入术治疗过程中，相对于使用常规药物者，添加替格瑞洛者再灌注心律失常发生率显著较低，说明替格瑞洛可在一定程度上预防急性心肌梗死再灌注损伤。可能是在治疗急性心肌梗死过程中，容易损伤患者的血管内皮，促使炎症发生，而替格瑞洛作为二磷酸腺苷受体抑制剂中的一种，能够与有效抑制血小板凝聚，促进患者心肌灌注的恢复，降低患者心肌损伤程度[7]。除此之外，服用替格瑞洛后，无需经肾脏代谢，不会受到肝脏基因多态性的影响，可进一步降低相关心血管不良事件的发生率[8-9]。

2.瑞舒伐他汀

有研究表明[10]，在急性心肌梗死后再灌注损伤患者中，予以其瑞舒伐他汀治疗，其低密度脂蛋白（LDL）、三酰甘油（TG）等血脂指标水平及白细胞介素（IL） 18水平显著降低，脂联素（APN）含量显著提高，由此表明采用瑞舒伐他汀对急性心肌梗死后再灌注损伤患者进行治疗，可有效改善其血脂指标与心功能。出现急性心肌梗死再灌注损伤可能与细胞凋亡、炎症反应等有关，瑞舒伐他汀作为他汀类药物具有较好的抗炎作用，可缓解患者炎症反应，改善再灌注损伤与预后[11-12]。瑞舒伐他汀属于选择性HMG-CoA还原酶抑制剂，主要作用部位是肝—降低胆固醇的靶向器官，可促进LDL的吸收与分解代谢，帮助患者调节血脂指标[13]。

3.重组人脑利钠肽

有报道指出[14]，采用重组人脑利钠肽治疗的急性心肌梗死再灌注损伤患者，其治疗后的CK-MB、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、肌钙蛋白（cTnT）水平均较采用常规药物治疗患者低，说明重组人脑利钠肽有利于急性心肌梗死再灌注损伤患者改善预后。重组人脑利钠肽是一种新型的抗心衰药物，对心脏具有一定的保护作用，并且经静脉给药后可保护心脏手术对肾功能的损伤，改善患者的血流动力学。发生急性心肌梗死再灌注损伤时，可形成大量氧自由基与钙离子，使患者发生神经电传导紊乱[15]。经静脉注射重组人脑利钠肽后，能够降低患者的氧化型低密度脂蛋白水平，减轻其氧化应激反应，减少因氧化应激反应诱导的活性氧的产生量，从而能够调节患者的神经电传导紊乱状态，帮助其改善预后[16-17]。

4.替罗非班

有相关研究指出[18]，予以急性心肌梗死再灌注损伤患者采用替罗非班治疗，其左室射血分数（LVEF）、N末端B型脑钠肽前体（NT-proBNP）水平均明显下降，说明采用替罗非班治疗急性心肌梗死再灌注损伤，对患者心功能的恢复有一定的帮助。血小板全程参与急性心肌梗死再灌注损伤的过程，患者的再灌注损伤程度与其有较大的联系[19]。替罗非班具有较强的抗血小板作用，能够降低患者的心脏血栓负荷，减少治疗过程中微血栓的脱落与栓塞，以保护患者的心功能，加快其心功能恢复速度[20-21]。

5.血府逐瘀汤

有学者提出[22-23]，发生急性心肌梗死再灌注损伤时，采用传统西药治疗患者与采用血府逐瘀汤治疗患者在治疗后的左室舒张末期直径（LVEDD）、左室射血分数（LVEF）、左室收缩末期直径（LVESD）对比上，后者均优于前者，说明采用血府逐瘀汤治疗急性心肌梗死再灌注损伤，可有效增强患者的心功能。中医认为，治疗再灌注损伤的原则在于益气活血、祛瘀通络等，血府逐瘀汤方中桃仁活血祛瘀、破血生新，红花活血通经、祛瘀止痛，二者联合使用可有效增强活血化瘀之力，帮助患者缓解临床症状，改善心功能[24-25]。

结语

综上所述，急性心肌梗死再灌注损伤在临床中时常发生，需通过心脏生物标志物、心脏成像技术等评估患者的心脏损伤程度，再采取相应的治疗措施。根据急性心肌梗死再灌注患者的实际情况采用替格瑞洛、瑞舒伐他汀、重组人脑利钠肽、替罗非班、血府逐瘀汤等药物，能够在一定程度上减轻再灌注损伤，保护心脏。

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作者简介：江翠宁（1983-12），男，壮族，广西防城港人，本科，主治医师，研究方向：主要从事心血管内科工作