血管迷走性晕厥误诊为新冠病毒疫苗致过敏性休克1例

摘要：本文报告血管迷走性晕厥被误诊为过敏性休克一例，并简要分析了血管迷走性晕厥的临床特点与预防措施，以期提高临床上对血管迷走神经性晕厥的认识，减少误诊误治。

关键词：血管迷走性晕厥;误诊

【中图分类号】R373.9 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）04--01

1 病例资料

患者男性，18岁，高校学生，接种新型冠状病毒疫苗（2019-nCoV vaccine），约20min后出现双眼发黑，继而神志不清，呼之不应，发作时无四肢抽搐、口吐白沫，牙关紧闭，皮肤无风团荨麻疹，无大小便失禁，测血压为86/52mmHg，心率72次/min，病理征阴性，初步诊断为过敏性休克，立即给予建立静脉通道、吸氧、静滴生理盐水及肌注苯海拉明20mg处理。患者数分钟后苏醒，面色无发绀，除述有轻微乏力外未诉其他不适，否认既往有类似发作史，否认青霉素等药物及疫苗接种过敏史。1h后测血压为122/84mmHg，心率90次/min，继续临床观察4h，观察期间患者未再出现晕厥、意识不清等症状。

2 讨论

血管迷走神经性晕厥（Vasovagal syncope，VVS），由多种因素触发引起一系列神经反射，导致周围血管扩张、低血压、心动过缓及一过性脑缺血所致的自限性晕厥发作，分为血管抑制型、心脏抑制型及混合型，其中心脏抑制型较少见，但风险较大。其病理生理过程是自主神经反射异常引起心动过缓和（或）周围血管舒张反应，从而引起体循环低血压，脑血流灌注减低而导致短暂意识丧失。该病以血压突然下降为其特点，有或不伴有心动过缓和自主神经兴奋的其他表现，在晕厥病例中占相当大的比例，年轻人多见，常无器质性心脏病史。临床上极易误诊为低血糖、心律失常，甚至癫痫、过敏性休克等，尤其是误诊为过敏性休克，盲目地使用肾上腺素進行抗休克可能带来潜在的恶果。临床医生提高对血管迷走性晕厥的认识很有必要，对VVS能做到早期识别，减少误诊，防范误诊误治带来的风险。本例患者在学校体育馆集中接种疫苗时突发晕厥，值守医生依据疫苗接种后出现血压下降而诊断为过敏性休克，予以吸氧、补液、抗过敏等处理，后经上级医生会诊，结合患者既往有类似晕厥发作史，发作前有恶心、胸闷先兆症状，血压虽下降但心率不增快，排除过敏性休克，考虑为VVS。新冠病毒疫苗接种后出现喉头水肿、过敏性休克极其罕见，据中国疾病预防控制中心于2021年5月28日公布的我国新型冠状病毒疫苗接种不良反应情况，出现急性严重过敏反应仅75例[1]，报告发生率仅为0.03/10万剂次。发生过敏性休克通常表现为疫苗接种后1h内表现为突发胸闷、气促、呼吸困难、心率加快、血压下降等，严重者甚至可出现呼吸心跳骤停。

导致VVS常见的诱因有持久站立、体位改变、闷热环境等，在校学生因集体生活，常可因参加各种活动站立排队时间过长，人多拥挤，空间闷热，对抽血化验、接种疫苗产生紧张或恐惧心理等因素而容易诱发VVS发作。

典型的发作可通过详细的病史询问，结合体格检查即可做出诊断，诊断有困难者可通过直立倾斜试验（（head-up tilt test，HUTT）以明确。详细询问晕厥患者的诱因及先兆症状，有助于对血管迷走神经性晕厥的诊断。常见的先兆症状有头晕、苍白、乏力、恶心或呕吐、出汗、感觉异常、心悸、黑朦、胸闷，听力减退等。临床医生要仔细询问患者病史，尤其既往有无类似晕厥发作史，有无晕厥先兆症状，重点检查患者皮肤有无风团等皮疹，心率有无增快或减慢等，提高VVS的正确诊断率，避免误诊误治。

尽管多数情况下VVS发作后患者能自然恢复，预后良好，属自限性疾病，但对于年龄较大、发作频繁、影响患者生活幸福感的VVS患者还是需要进行干预和管理。其治疗目的在于降低晕厥的发生频率，防止意外伤害，提高其生活质量。治疗措施包括增加水无机盐摄入，应用受体阻滞剂、肾上腺素α受体的激动剂、盐皮质激素、去甲肾上腺素转运蛋白抑制剂等药物。对于部分年龄较大、反复发作、发作时存在心脏抑制且常规治疗效果不佳的患者，可考虑进行起搏治疗，植入闭环刺激双腔起搏器来预防VVS发作。

预防血管迷走性晕厥，可从以下几个方面进行：（1）加强健康宣教。对VVS患者应加强宣教，消除其焦虑和紧张情绪，避免诱发晕厥的各种因素，学习体位训练方法和掌握物理抗压动作（Physical countermaneuver），减少VVS复发。（2）避免诱发因素。VVS发病多数有诱因，如直立位30s以上、情绪刺激、疼痛、闷热拥挤环境、医疗操作比如抽血、穿刺、接种疫苗等。（3）身体抗压动作，在出现晕厥先兆时，采取身体抗压动作如交叉腿、下蹲位、身体向前弯曲等动作，可避免和延缓晕厥的发作。出现晕厥先兆症状时进行腿交叉，肌肉拉紧，蹲下和坐位头置于两膝盖之间等身体抗压动作能有效对抗血管迷走神经反应，能迅速恢复血压和心率，其机理可能与提高心输出量有关。国内的一项单中心随机对照试验发现，采用改良 Valsalva 动作（modified Valsalva maneuver，MVM）对VVS患者干预30d，能有效降低VVS患者12个月内的晕厥复发率[2]。（4）倾斜训练。通过倾斜训练也能有效预防VVS的复发，其机制可能与反复进行倾斜训练恢复患者异常的压力反射活动有关。

作者简介：杨孟华（1974-），男，博士，副主任医师， Email：liweibiz@163.com。

参考文献：

[1]中国疾病预防控制中心. 全国新冠病毒疫苗预防接种不良反应监测信息解读[EB/OL].https：//www.chinacdc.cn/jkzt/ymyjz/ymyjjz_6758/202105/t20210528_230908.html， 2021-05-28.

[2] Li He ， Lan Wang ， Lun Li  ，etal.A single-center randomized controlled trial observing the safety and efficacy of modified step-up graded Valsalva manoeuver in patients with vasovagal syncope[J].PLos One， 2018，13（1）：e0191880.