右肾动脉瘤超声表现一例

代晓娟 夏进东 周贾佳

【中图分类号】R322.6+1 【文献标识碼】A 【文章编号】1673-9026（2022）04--01

患者，女性，69岁， 既往体健，无高血压病史，无特殊不适。于2004年河北老家超声体检发现右肾包块，直径约2cm。当时考虑右肾静脉瘤，随后未做任何影像学检查。于今年7月参加我院社区老年人健康体检，超声显示：右肾形态大小正常，实质回声均匀，皮髓质结构清晰，于肾门处可见混合性包块，大小约57×42mm，边界清晰，形态规整，内部以实性成分为主，内可见多枚强回声，后方不伴声影，彩色多普勒（CDFI）显示结节内可见红蓝相对涡流血流信号（如图1），频谱多普勒（PW）显示血流频谱为单峰样动脉性血流频谱，流速为22cm/s（如图2）， 初步诊断：右肾混合性包块，考虑动脉瘤合并附壁血栓，建议增强CT进一步检查。后经上海市松江区中心医院增强CT提示：右肾上段动脉瘤伴瘤内附壁血栓，请结合临床。（如图3）。随后病人转入上海市复旦大学附属中山医院行（右侧血管导管）肾动脉支架置入术+（血管导管）肾动脉栓塞术+（血管导管）肾动脉造影术+（血管导管）股动脉穿刺封堵术。手术经过：仰卧位，保留导尿。Seldinger法穿刺右侧股动脉，置入4F导管鞘。导入Pigtail至腹主动脉造影;双侧肾动脉血流通畅，开口于腰1椎体上缘。导入RDC至肾动脉开口处，cobra导管配合导丝选入右肾动脉，正位及右前斜25°造影;肾动脉血流通畅、近肾门处分3支主干，近肾门处可见一偏心性动脉瘤样扩张（瘤壁明显钙化），大小57×35×36mm骑跨于上2支肾门主干分支动脉，腔内大量附壁血栓，腔内2×2×1.8cm显影。微导管导丝选入瘤腔内，先后导入0.035in弹簧圈（10mm，cook）×4枚、00.35in Interlock（10mm×40cm）×1枚。为保留肾门中间主干分支动脉，在该动脉分叉处植入冠脉支架（3.5mm×38mm）1枚。再将微导管选入瘤腔内，先后导入0.018in Interlock（14mm×30cm）×1枚、Interlock（8mm×20cm）×1枚、Interlock（10mm×20cm）×4枚。造影：肾动脉血流通畅，肾脏显影，轮廓正常，延迟相瘤腔内未见显影。退出导丝导管，Progide封闭动脉穿刺点后加压包扎。术后右下肢皮色皮温好，右侧足背动脉搏动++。

患者术后恢复情况良好，于2022年1月11日来我院复诊，右肾超声显示：右肾动脉瘤术后，形态大小正常，实质回声均匀，皮髓质结构清晰，于肾门处可见不均质性包块，大小约54×51mm，边界清晰，形态规整，边缘及内部可见弧形强回声，后方不伴声影，彩色多普勒（CDFI）显示结节内未见明显血流信号（如图4）。超声诊断提示：右肾动脉瘤术后，右肾不均质性包块，考虑附壁血栓及钙化，请结合临床。患者于2022年1月20日于松江中心医院增强CT提示：1.右肾上段动脉瘤术后，瘤内未见造影剂充填，伴附壁血栓及钙化，请结合临床（如图5）

讨论：肾动脉瘤是一种罕见的肾血管疾病，多由肾动脉中层弹性纤维先天性发育不良所致，后天性病因包括肾动脉硬化、肌纤维性疾病、结节性动脉外膜炎、梅毒、细菌性动脉炎等、肾动脉瘤临床表现隐匿，早期不易发现，一旦出现严重并发症或破裂大出血可危及生命。肾动脉瘤可发生于肾动脉主干或其分支，约60%发生于肾动脉主干或肾动脉的第一分叉处，约15%发生于肾实质内。 本例患者属偶然体检发现。既往报道诊断金标准[1-2]为血管造影检查，血管造影检查可清晰显示动脉瘤的部位与周边血管关系;但毕竟为有创检查，且费用较昂贵，相比CT、磁共振（MRI）检查，超声检查更为便捷无创，无放射性等优点。常规超声为无回声团块，容易误诊为单纯性囊肿，若通过彩色多普勒超声检查可显示瘤内特殊的血流动力学特征，脉冲多普勒显示瘤内双相动脉血流频谱，而囊肿内无血流信号，因而能有效鉴别肾囊肿与动脉瘤，若伴有血栓形成，则表现为囊实性团块，容易误诊为肿瘤，超声表现为瘤体边缘血流信号充盈缺损。动脉瘤增大到一定程度后，瘤壁会出现血栓机化、局部钙化或壳状钙化，本例患者为瘤体周边伴有钙化，但由于钙化声影不明显，仍能显示内部血流情况。

由于肾动脉瘤常伴发急性破裂出血危及生命，因此肾动脉瘤早期诊断对临床治疗具有重要意义，目前肾动脉瘤治疗方法包括保守观察、手术和血管内修补术以及根治或部分切除手术，然而肾动脉瘤选择合适的手术干预仍存在争议，一般认为直径>2cm的伴有腰部疼痛、血尿或高血压症状的，需进行手术干预，对于直径<2cm的可进行医学影像学观察随访。

随着广大社区人民群众对健康体检的重视，体检人员正形成一个庞大的特殊群体。大部分体检人员无特殊症状，各种肿瘤常常隐匿发病，无症状肿瘤的早发现早治疗对预后起着重要作用。超声检查具有无创快捷，无放射性、无痛苦、价廉等优势，是体检中用来筛查肿瘤的重要手段之一。这就对社区体检工作的超声医师提出更高的要求，检查过程中要仔细认真地观察，不断总结经验，避免误诊、漏诊，及时做出正确诊断，为临床治疗争取时间。

参考文献：

[1]刘德翰，袁锋，夏向文，等，肾动脉瘤介入治疗的方法及疗效[J]中华泌尿外科杂志，2.15，36（1）：16-19

[2]王雷，潘辑，吴明双，等，彩色多普勒超声诊断巨大肾动脉瘤一例[J]中华超声影像学杂志，2014，23（7）585，589