急性缺血性脑卒中患者吞咽障碍发病危险因素及预后分析

梁淑云 许雪华 黄燕冰

急性缺血性脑卒中(AIS)属于临床上较为常见的心脑血管疾病之一，随着人们生活方式的日益改变以及人口老龄化问题的不断凸显，该病的发病率正呈逐年攀升趋势，已成为严重威胁人类生命健康安全的重大疾病之一[1-2]。吞咽障碍是AIS较为常见的并发症之一，卒中后吞咽障碍发病率为19%～81%，可引发营养不良、误吸以及脱水等症状的发生，并延长住院时间，对患者预后产生负面影响[3]。本研究探讨AIS患者吞咽障碍发病危险因素及预后，旨在为AIS后吞咽障碍的防治提供参考依据，达到改善患者预后转归的目的，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月-2021年1月我院收治的90例AIS患者作为研究对象。纳入标准：(1)患者均符合1995年全国脑血管病会议制定的AIS诊断标准[4]；(2)均经头颅CT或MRI检查确诊；(3)均为成年人。排除标准：(1)出血性脑血管病或短暂性脑缺血发作；(2)意识障碍或合并精神疾病；(3)因其他系统性神经疾病导致的吞咽功能障碍；(4)发病前已存在吞咽痛苦及饮水呛咳症状；(5)心、肝、肾等脏器发生严重病变；(6)因故无法完成相关研究或失访者。其中，男性53例，女性37例；年龄34～82岁，平均(63.97±10.78)岁；美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIHSS)评分[5]3～8分，平均(5.36±1.13)分；合并基础疾病：高血压67例，糖尿病35例；吸烟26例，饮酒14例；病灶部位：左大脑半球27例，右大脑半球19例，前循环14例，后循环15例，脑干13例，小脑2例；肌力分级：0～3级28例，>3级62例。按照洼田饮水试验结果分为障碍组32例和无障碍组58例。所有患者均签署知情同意书，经医院医学伦理委员会批准通过。

1.2 方法

(1)吞咽功能评估：评估时间为入院后48h内，评估人员包括专科医生、康复师以及专科护士。具体步骤：首先对患者口腔功能进行初步评估，通过反复唾液吞咽试验，评估吞咽功能的状况，是否可接受进一步评估。以洼田饮水试验[6]进行吞咽功能的评估，1级为正常；2级为可疑；≥3级为吞咽障碍。(2)基线资料的采集：主要是通过医院自制的基线资料调查表完成各项基线资料的统计、记录，主要包括年龄、性别、NIHSS评分、Barthel指数、基础疾病、肌力分级、吸烟史、饮酒史、病灶部位。

1.3 观察指标

比较两组各项基线资料的差异，出院后1个月、3个月预后情况，主要指标包括改良Rankin评分(mRS)以及死亡情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 AIS患者吞咽障碍影响因素的单因素分析，表1

表1 AIS患者吞咽障碍影响因素的单因素分析

2.2 AIS患者吞咽障碍影响因素的多因素Logistic回归分析，表2

表2 AIS患者吞咽障碍发病影响因素的多因素Logistic回归分析

以AIS患者吞咽障碍发病与否作为因变量，赋值：吞咽障碍=1，无吞咽障碍=0。以年龄、NIHSS评分、Barthel指数以及肌力分级为自变量，赋值：年龄、NIHSS评分、Barthel指数均为原值输入；肌力分级0～3级=1，>3级=0。经多因素Logistic回归分析结果显示，AIS患者吞咽障碍发病的独立危险因素包括年龄、NIHSS评分以及肌力分级0～3级，而Barthel指数是AIS患者吞咽障碍发病的保护因素(P<0.05)。

2.3 两组出院后1个月、3个月预后情况的比较，表3

表3 两组出院后1个月、3个月预后情况的比较 (X±S)

3 讨论

目前，关于AIS患者吞咽功能障碍的具体病因以及发病机制尚未彻底阐明，目前普遍认为可能与双侧皮质脑干束受损引发的假性球麻痹，以及脑干相关核团受损引起的真性球麻痹密切相关[7-8]。据报道[9-10]，AIS患者尽管接受规范治疗，仍有较高的吞咽功能障碍发生风险，且大部分为一过性，43%～86%的患者可在发病后2～4周内逐渐恢复。吞咽障碍的筛查金标准为吞咽造影检查，但该检查费用较高，患者转移不便，且存在一定的辐射性，于技术以及伦理方面并不适合作为AIS的常规筛查手段。其中，洼田饮水试验是目前国内外应用最为广泛的吞咽功能评估手段，具有操作简捷的特点[11]。而容积-黏度吞咽测验是一种得到临床证实的吞咽功能评估手段，具有极高的灵敏度以及特异性[12]。

本研究结果显示AIS患者吞咽障碍的发病率为35.56%，相较于既往相关报道的45%～55%明显更低。分析原因：本研究所入选的AIS患者普遍病情较轻，且均处于疾病发展阶段，势必降低吞咽障碍发生风险。经多因素Logistic回归分析结果显示，AIS患者吞咽障碍发病的独立危险因素包括年龄、NIHSS评分以及肌力分级0～3级，而Barthel指数是AIS患者吞咽障碍发病的保护因素。在曹猛等[13]研究报道中得以佐证，提示随着年龄、NIHSS评分的增加，肌力分级、Barthel指数的减少，继而导致AIS患者吞咽障碍发病风险较高。分析原因：随着年龄的不断增长，食管上括约肌以及咽部协调性受损，导致患者吞咽过程中的食管上括约肌松弛不完全，吞咽相关感觉功能明显衰退，引起咽部感觉受损以及咽反射减退。而NIHSS评分的增加反映了患者的神经功能损害加剧，进一步增加吞咽功能相关肌肉以及神经的损伤几率。AIS患者肌力下降主要因上运动神经元及周围神经损害导致，神经冲动和一次收缩所募集的运动神经元数目减少，导致原动肌活化显著减少，肌力大小和产生速度显著下降，最终引起患者随意运动能力下降，无法及时准确地完成随意运动[14]。而正常的吞咽活动与周围神经密切相关，上运动神经元损伤亦可影响吞咽功能。因此，在临床实际工作中，应重点关注年龄较大、NIHSS评分较高以及肌力等级<3级的AIS患者，争取早期发现患者吞咽功能变化，并予以积极干预，改善吞咽障碍管理效果。本研究结果显示，障碍组出院后1个月、3个月的mRS评分及死亡率高于无障碍组,表明吞咽障碍的发生在一定程度上对预后转归造成不利影响。

综上所述，AIS患者吞咽障碍发病危险因素包括年龄、NIHSS评分以及肌力分级0～3级，而保护因素为Barthel指数。临床实际工作中应针对上述因素开展相关护理干预，以降低吞咽障碍发病风险。且AIS吞咽障碍患者的预后明显不良，应予以重点关注。