基于“清热解毒法”治疗脓毒症毒热证的病案举隅

徐 娟，闻赤锋，宋国林

（1. 贵州中医药大学，贵州 贵阳 550000 ；2. 贵州中医药大学第二附属医院急诊科，贵州 贵阳 550000）

脓毒症是目前全球范围内发病率、致死率均较高的一种宿主对感染的反应失调引起的器官功能障碍[1]。中医无脓毒症这一病名，但根据其疾病进展及临床表现，将其归于中医“外感热病”的范畴，故其治疗多遵循六经辨证及卫气营血辨证论治。现代医家王今达教授在前人的基础上提出了脓毒症的中医“三证三法”辨治，在此基础上曹书华教授结合“菌毒并治”理论进一步提出“四证四法”辨证原则，即：毒热证与清热解毒法、血瘀证与活血化瘀法、急性虚证与扶正固本法、腑气不通证与通腑泄热法。其中毒热证是脓毒症最常见的临床证型，表现为此证时通常是疾病转归的关键节点。目前运用“清热解毒法”治疗脓毒症毒热证在临床实践中取得了良好的临床疗效，现笔者通过对接受“清热解毒法”治疗且取得良好临床疗效的脓毒症毒热证患者的临床资料进行分析，以期为临床治疗脓毒症毒热证提供一定的参考。

1 脓毒症的病因病机

现代医家认为，脓毒症的致病因素不外乎“虚、热、毒、瘀”[2]。《素问·评热病论》曰：“邪之所凑，其气必虚”，正气亏虚，无力抗邪，正虚邪恋，使脏腑功能失调则发脓毒症，故脓毒症发生的根本是正气亏虚，且贯穿于疾病的始末[3]。此外，外感六淫、疫气、金伤、虫毒等邪毒侵袭机体，正气抗邪，正邪交争，痰瘀邪毒阻滞脉络，正气渐耗，邪盛正衰，气机逆乱，脏腑功能失调亦可致病。病程初期，正邪剧烈交争，邪毒入里化热生火，火性燔灼，耗伤津液、炼液成痰，扰动心神，久则发病，见实热证候；《重订通俗伤寒论》言“火盛者必有毒”，王孟英又云“疫证皆属热毒,不过有微甚之分耳”，可见热与毒可相伴而生，形成毒热内盛证；热毒煎灼血液，迫血妄行，致瘀血形成，毒与瘀结，则可生瘀毒内阻证。病程终末期正气虚弱，无力抗邪，邪毒留滞，内陷营血，阻滞气血运行，瘀滞脉络，郁而生毒热、瘀血、痰浊，此时“邪实未去，正气已虚，阳气暴脱”，脏腑气血运行失调则生正虚邪实证候。

2 脓毒症毒热证的证候特点及治法

陈剑明等[4]通过对涉及脓毒症中医证候的616 份临床文献资料进行检索，发现其中脓毒症的中医证候类型有54 种，在54 种证候类型中热毒内盛证、瘀毒内阻证的出现频次最高，分别为8.83% 及7.44%。热毒内盛证、瘀毒内阻证均见“高热”证候，瘀毒内阻证兼可见“瘀证”表现，两者皆属于脓毒症毒热证的证候范畴，为脓毒症毒热证最常见的两大证候表现[5]。持续性高热、神昏、烦躁、大汗出、口干、口渴为毒热证的主要证候表现，其中瘀毒内阻证兼可见针刺样疼痛，痛处固定，夜间尤甚，局部有肿块、出血，舌紫暗，舌下络脉瘀紫，脉弦涩或沉弦，热毒内盛证舌脉以舌红脉数为主[6]。

“清热解毒法”是脓毒症毒热证治疗的基本治法，不仅可解外源之“毒”（内毒素），还可解内源之“毒”（氧自由基、炎性因子），研究发现在临床中运用“清热解毒法”治疗脓毒症毒热证，可有效降低脓毒症毒热证（毒热内盛证、瘀毒内阻证）患者的APACHE Ⅱ评分、纠正内环境紊乱，降低其死亡率，有效提高其临床治愈率[7-8]。

3 典型医案举隅

病案1 ：患者为老年女性，78 岁，“咳嗽咳痰1+月，发热1+周”，于当地诊所行输液治疗后症状未见明显改善。现症见：发热头痛，最高体温38.6℃，阵发性咳嗽，痰涎壅盛、痰涕黄稠、口干口渴欲饮凉水，全身汗出，双下肢散发红色斑疹，恶热喜凉，咽喉红肿疼痛，烦躁，无恶寒，无恶心呕吐，无胁痛，精神纳眠欠佳，小便黄，大便干，舌红干，苔黄腻，脉滑数。入院查：白细胞计数14.43×109/L，中性粒细胞百分比82.80%，全程C 反应蛋白305.04 mg/L, 感染二联:PCT 0.25 ng/mL，CRP 90.18 μg/mL，SOFA 评分：6 分。西医诊断：脓毒症，中医辨证：毒热内盛证。治以清热解毒凉血、清肺豁痰，予清瘟败毒饮加减。处方：生石膏50 g( 后下)、生地10 g、知母10 g、水牛角20 g、丹皮12 g、连翘9 g、黄连9 g、黄芩9 g、桔梗6 g、竹叶9 g、杏仁12 g、瓜蒌仁12 g、胆南星12 g、桑白皮9 g、甘草6 g，共3 剂，每日1 剂，分三餐后服用。服药3 天后，患者热势大为减退，体温37.6 ～38.0℃，发热时长大为缩短，遵上方继服4 剂，患者热势渐退，咳嗽、咳痰症状明显缓解，后随证加减，10 天后患者症状基本消失，予以出院。

按语：本案例根据患者临床分期及实验室检查，当属脓毒症的全身炎症反应综合征（SIRS），中医辨证为热毒内盛证。疫毒邪气内侵脏腑，外窜肌表，气血两燔，兼之患者平素嗜食辛辣肥甘，以致气机不利，毒热繁生，煎灼津液，故见高热、口干口渴喜凉，尿黄、便干等症；热为阳邪，有燔灼向上之性，可扰动心神，上扰脑窍，故可见头痛，烦躁；毒热入营血分，迫血妄行，故见斑疹；热灼阴液，炼液成痰，故见咳痰之症。清瘟败毒饮由白虎汤、犀角地黄汤、黄连解毒汤三方加减化裁而成，为“大寒解毒”之剂，既可清气分之热，又可清营血之火。《药征》载“石膏主治烦渴，旁治谵语、烦躁、身热”，故方中用大剂量生石膏以内外双解，既清气分实热，又解营分毒热；生地、知母可清热滋阴，顾护胃阴；连翘、竹叶轻宣透气、清心除烦；黄芩、黄连清中上焦肺胃之热；水牛角、丹皮清营血分热毒；桔梗既可载诸药上行，又与连翘共奏清咽利喉之效；杏仁、瓜蒌仁既可使热邪从肠道排出，又可配伍胆南星共奏清热化痰之效，同时又能宣利肺气以止咳；《本草纲目》中说：“桑白皮长于利小水，乃实则泻其子也，故肺中有水气及肺火有余者宜之”，可见桑白皮不仅可发挥泻肺平喘作用，还可清胃经之火。全方配伍可共奏清热解毒凉血、清肺豁痰之效。现代动物实验研究发现，予清瘟败毒饮灌胃可有效降低脓毒症模型鼠血清炎性因子水平，抑制脓毒症炎症反应，并减轻肺脏、肝脏的组织损伤程度[9]。临床研究发现，清瘟败毒饮加减方联合血液净化可有效改善脓毒症合并ARDS 患者的氧合指数，减轻炎症反应，缩短机械通气时间和重症监护时间，并可改善凝血功能[10-11]。基于网络药理学的研究发现，清瘟败毒饮可通过多通路、多靶点发挥抗击“炎性因子风暴”、调节免疫功能的作用[12]。

病案2 ：患者女，79 岁，既往有“泌尿道感染”，现以“左下肢红肿疼痛1+周，加重伴发热5+小时”入院。入院症见：发热，体温38.5℃，左下肢足背及踝关节上15 cm 处红肿疼痛，痛如刀割，疼痛夜间尤甚，散在片状暗红色色斑，无明显突出皮肤，局部皮温明显升高，双下肢乏力、周身疼痛，口干口渴，但欲漱水不欲咽，无间歇性跛行，舌干红，苔黄，脉涩。入院查血常规：白细胞10.86×109/L, 血小板计数112×109/L, 中性粒细胞百分比94.80%；全程C 反应蛋白140.42 mg/L；感染二联：PCT 0.57 ng/mL，CRP 46.03 μg/mL；SOFA 评分：4 分。双下肢血管彩超示：1）双下肢动脉粥样硬化斑块形成；2）左小腿肌间静脉血栓形成。西医诊断：1）脓毒症；2）左下肢深静脉血栓形成。中医辨证：瘀毒内阻证。治以清热解毒、凉血散瘀通络，方予犀角地黄汤+通脉汤加减。处方：水牛角30 g、生地25 g、赤芍12 g、牡丹皮9 g、丹参9 g、红花9 g、当归12 g、黄芪15 g、三棱12 g、莪术9 g、乳香12 g、没药12 g、鸡血藤12 g、甘草6 g。共5 剂，每日1 剂，分三餐后服用。服5 剂后患者已无高热症状，左下肢红肿渐消，色斑面积较前明显减小，夜间疼痛症状明显改善。原方减水牛角，予黄芪20 g、紫珠叶12 g、青黛12 g, 继服6 剂，并予“利伐沙班”西药抗凝治疗后患者左下肢红肿及色斑消退，疼痛症状减轻十之八九，复查下肢血管彩超示左小腿肌间静脉血栓明显减少，患者院外原方加减继服，月余后随诊，诉现左下肢已无明显疼痛症状，3 个月后复查双下肢血管彩超示：左小腿肌间静脉未见明显血栓。

按语：患者高热，下肢红肿疼痛，皮温高伴红色皮疹，四诊合参，证属“瘀毒内阻证”。“祛邪为先以制病”，古代温病学派提出“入血就恐耗血动血, 直须凉血散血”，故予犀角地黄汤加减以清热解毒、凉血散瘀通络，佐以通脉汤以活血通脉，方中水牛角苦寒清热凉血；生地甘寒滋阴清热；牡丹皮、丹参、红花、赤芍清热凉血化瘀；当归活血通络；黄芪既可补气、促进瘀血消散，又可扶正驱邪防化瘀伤正；三棱、莪术迫血逐瘀，消癥止痛；乳香、没药活血化瘀消肿；鸡血藤活血通络，后予紫珠叶、青黛散瘀消肿消斑，以防活血留斑。通过对犀角地黄汤组方的药理研究发现其可从多系统（循环、凝血、内分泌、神经等系统）进行相关调节, 以达活血、抗凝、消炎解热、镇痛定惊等目的[13]。在脓毒症治疗方面，发现犀角地黄汤联合西药治疗严重脓毒症，可有效降低患者的血清炎性指标，改善其凝血指标，降低其28 天病死率[14-15]。此外，犀角地黄汤在预防脓毒症器官功能损伤中也具有一定的作用，可下调抗氧化应激反应，抑制脂质过氧化途径，调节脾组织NF-κB 信号通路相关基因表达，进而减轻脓毒症晚期肝组织病理损伤及脾功能障碍[16-17]。

4 小结

目前由感染导致的脓毒症多器官功能衰竭已成为全球范围内的重要死亡原因。国内的脓毒症流行病学研究发现，外科ICU 及综合ICU 的严重脓毒症患病率分别为8.7% 和37.3%, 罹患此病为目前ICU 患者最常见的死亡原因[18]。脓毒症的发病机制尚不明确，对于脓毒症的治疗，目前西医仍以对症治疗为主，仍无医疗手段可有效抑制过度的炎症反应和免疫失衡。中医药在治疗重症感染性疾病方面具有独特的优势，以辨证论治、因势利导为原则，以六经、卫气营血为辨证基础，用法思维缜密，用方精妙，在脓毒症防治中取得了良好的临床效果。中医认为脓毒症毒热证病势尚在阳明及营血分（属于疾病进展的SIRS 期），及时予“清热解毒法”治疗，可促进疾病转归，防止“逆传”或“内陷”。此外，脓毒症的其他中医证型采用辨证施治亦取得了较好的临床效果，例如以通腑泻热法治疗脓毒症胃肠功能障碍、活血化瘀法治疗脓毒症凝血功能紊乱、扶正固脱法治疗脓毒性休克[19]。总之，中医药理论体系对现代临床诊疗良好的指导意义已得到历代医家及临床实践的验证，中西医并治为治疗脓毒症提供了新方向，值得我们进一步探索与研究。