B超引导下置入留置针在置管困难老年患者增强CT检查中的应用效果

项 苓，丛小玲，杨 艺，邹 霞，王 进，李璐寰

（1.苏州大学附属第一医院静脉治疗门诊，江苏 苏州 215006；2.苏州卫生职业技术学院护理学院，江苏 苏州 215009）

随着社会经济发展，科学技术进步及医疗水平的提高，人类寿命普遍延长，据民政部发布的统计数据[1]，截止到2020年底我国60 岁及以上老年人口比例已达18.7%，65 岁及以上人口占13.5%。心、脑血管疾病和恶性肿瘤已成为危害老年人健康的主要原因，增强CT扫描能够提高病变检出率，确定病变性质、范围及其供血情况，老年患者因病情需要而接受增强CT检查，2017年本院CT增强检查人数约2万 人次，其中老年人约0.7万 人次（占总检查人次数的35%）。

外周静脉置入留置针是增强CT检查中的常规必要操作，增强CT检查中需要通过外周静脉注入碘对比剂作为造影剂，碘对比剂本身具有高浓度、高渗透压、高黏滞度等物理特性。而老年患者血管条件差，增强CT检查时往往出现外周静脉穿刺困难，外周静脉穿刺失败率高达20%[2]，较易发生造影剂外渗。

提高外周静脉穿刺的成功率，减少患者反复穿刺的痛苦，提高诊疗效果，改善患者的就医体验，是本研究的目的。本研究主要探讨B超引导下置入留置针在置管困难老年患者增强CT检查中的应用，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年09月—2019年02月在苏州大学附属第一医院影像科行增强CT检查的外周静脉置管困难患者开展本研究。2018年09月—11月符合纳入标准的患者作为对照组进行常规置管，共42例，男性28 例，女性14 例，年龄62～97(71.8±8.7)岁，疾病类型：肺癌8 例，大肠癌9 例，胃癌5 例，食管癌3 例，骨髓瘤5 例，淋巴瘤9 例，白血病3例；2018年12月—2019年02月符合纳入标准的患者作为试验组行B超引导下置管，共42 例，男性30例，女性12 例，年龄60～108(72.3±9.1)岁，疾病类型：肺癌7 例，大肠癌8 例，胃癌6 例，食管癌4 例，骨髓瘤5 例，淋巴瘤8 例，白血病4 例。两组患者年龄、性别、疾病类型等一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：符合置管适应证的患者；年龄≥60 岁；外周浅静脉因水肿、化疗、肥胖、长期输液、充盈不佳等穿刺困难，浅静脉血管评级Ⅲ级（血管触摸不清、弹性不佳、充盈欠佳、弹性不足等）[3]及以上的患者；对本研究知情并自愿参与研究。排除标准：外周静脉状态良好，容易进行穿刺的患者；有外周静脉穿刺禁忌证（双侧乳腺癌术后、四肢静脉血栓、双上肢大面积皮肤损伤、双上肢严重静脉炎的患者）。本研究已经医院医学伦理委员会审核批准。1.2 方法 本研究使用BD密闭式静脉留置针（18～20G），视锐5B型超声机。检查设备使用德国西门子公司生产的SOMATOM Definition Flash双源CT机，对比剂注射使用配套的CT专用高压注射器，造影剂选用碘普罗胺（优维显，含碘370 mg/mL），根据患者体重确定造影剂剂量（1.5～2.0 mL/kg），评估患者的血管承受力选择注射速度为2.5～5.0 mL/s，注射穿刺部位选择上肢静脉。

对照组由2 名静疗专科护士采用肉眼观察和触摸的方法，选择肘部贵要静脉或头静脉等弹性好、较粗直的静脉行常规穿刺置入静脉留置针，置入后正常进行增强CT检查。

试验组仍由对照组的2 名有置管资质的静疗专科护士在B超引导下选择上臂贵要静脉或头静脉置入静脉留置针，置入后正常进行增强CT检查。试验组患者需另收B超费用（20 元/次），操作前向患者（及家属）宣教B超引导下穿刺的目的，并签署知情同意书。穿刺方法：患者平卧，穿刺侧手臂外展90°、外旋，充分暴露上臂，在肘上10 cm处扎止血带，探查靶向血管，选择合适的穿刺部位。洗必泰消毒穿刺部位2 遍，消毒皮肤直径不小于8 cm×8 cm，穿刺者戴无菌手套，将超声探头涂上耦合剂套上一次性无菌保护套（或无菌手套），距离探头中点远侧0.5～1 cm处以20°～30°的角度进针。当针尖进入血管腔内，图像可显示高回声亮点“dot”，同时判断穿刺针是否有回血，见回血后将穿刺针再推进0.2 cm，撤针芯，送管到位，松止血带，冲封管，固定。

1.3 评价指标 比较两组患者一次置管成功率、操作时间、穿刺次数、穿刺耗材费用、对比剂外渗率及图片成像质量。一次置管成功是指一次成功或3 次以下的皮下探测血管动作，2 次及以上置管成功是指另选进针点进行穿刺。操作时间的界定，对照组为从护士选择静脉开始，到穿刺成功固定好导管结束；试验组从图像定位（探头放置于皮肤探查血管）开始到穿刺成功固定好导管结束。图片成像质量，由3 名放射科医师共同对所得图像进行分析，病变显示较好且无伪影，即视为图像质量佳；图像模糊，不清晰，有金属或运动伪影，即视为图像质量不佳[4]。

1.4 数据处理 数据均应用SPSS 19.0软件进行统计分析。计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用频数、百分比进行描述性分析，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者置管相关评价指标的比较 试验组一次置管成功率高于对照组，操作时间少于对照组，穿刺耗材费用低于对照组，图片成像质量优于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表1）

组别 例数 一次置管成功率[例(%)] 操作时间（min） 耗材费用（元） 图像质量优[例(%)]试验组 42 33（78.6） 3.5±1.2 74.6±10.5 25（59.5）对照组 42 19（45.2） 10.2±4.7 95.5±51.4 12（28.5）χ2/t 8.530 8.953 2.582 6.950 P 0.003 0.000 0.006 0.008

2.2 两组患者不良反应发生情况的比较 试验组穿刺置管外渗发生率（0%，0/42）低于对照组（9.5%，4/42），差异有统计学意义（χ2＝4.203，P＜0.05）。

3 讨论

3.1 B超引导下置入留置针可以提高困难置管老年患者外周静脉一次置管成功率 本研究结果显示，B超引导下置入留置针可以提高困难置管老年患者外周静脉穿刺置管成功率。试验组B超引导下置入留置针一次置管成功率为78.6%，高于对照组常规置管方法一次置管成功率45.2%（P＜0.05）。

老年患者血管、肌肉、皮肤等逐渐失去弹性，血管逐渐硬化，管腔变窄，增加了穿刺的难度。利用血管可视化技术进行上臂外周静脉置管能够帮助操作者扩大血管选择范围，超声对组织和血流有较高的分辨率，可以清晰显示血管及其周围组织情况，有助于血管定位和引导穿刺[5-6]；穿刺前可精确测量患者靶静脉血管直径、走向、静脉距皮肤深度等，选择适宜的留置针型号，迅速锁定靶静脉；超声实时引导穿刺置管，有效直观确认针尖位置，提高一次置管成功率[7-8]。

3.2 B超引导下置入留置针进行增强CT检查可以降低对比剂外渗率，减少并发症，提高患者舒适度 本研究结果显示，试验组采用B超引导下置管检查中未发生造影剂外渗，显著优于对照组（P＜0.05）。增强CT检查要求单位时间内血管内的碘对比剂浓度必须达到一定的峰值，高压注射器推注压力大、速率快（2～5 mL/s）[9]，碘对比剂外渗的概率较高[10-11]，发生率为0.04%～1.5%。碘对比剂是刺激性强的药物，外渗会导致局部组织肿胀、疼痛[12]，造成组织坏死和肢体功能障碍，甚至发生筋膜间隔综合征[13-14]。

对于置管困难老年患者因高龄、血管管壁变硬、弹性下降、脆性增加等原因，采用常规方法穿刺时，在静脉留置针穿刺过程中，频繁穿刺、选择血管不当等易造成血管受损；加之老年患者静脉血流淤滞，静脉回流不畅，静脉内压增高血管通透性增大，易导致造影剂外渗，出现皮肤局限性炎症、组织坏死等并发症[15-16]，甚至导致肢体功能障碍等严重后果。

推注碘对比剂，应选择管径大的血管，提高穿刺成功率[17]，减少对血管的反复刺激，减轻药物对血管的刺激；本研究中选择了上臂静脉进行穿刺，上臂静脉管腔较粗、血流量大，留置针的针体不易损伤血管，并能迅速降低液体渗透压，降低对比剂外渗率。留置针与血管壁之间有充分的血液回流，减少了对血管壁机械性和化学性刺激，大大降低了静脉炎等并发症的发生，增加了患者的舒适度。

3.3 B超引导下置入留置针可以缩短操作时间，控制耗材费用，提高工作效率 本研究试验组置入外周静脉留置针的时间为(3.5±1.2)min，而对照组为(10.2±4.7)min，B超引导下置入留置针可显著缩短操作时间（P＜0.05）。试验组外周静脉置管材料费用为(74.6±10.5)元（含B超费用），对照组为(95.5±51.4)元，试验组的外周静脉置管耗材费低于对照组（P＜0.05）。

护士在常规外周静脉穿刺置管过程中，评估选择血管费时较多，依靠触觉和经验来进行静脉穿刺[18]，也降低了护士的工作效率。

为置管困难老年患者进行置管难度较高，一次置管成功率降低，穿刺次数增加，导致耗材成本增加。超声实时引导穿刺置管，直观而清晰，动态引导静脉穿刺，迅速、准确地完成静脉穿刺，减少穿刺次数，缩短了操作时间，提高了工作效率。

3.4 B超引导下置入留置针提高了增强CT的图片成像质量，有助于临床诊断与治疗 试验组与对照组的图片成像质量优质率分别为59.5%和28.5%，试验组图片成像质量显著优于对照组（P＜0.05）。

提高穿刺成功率是确保增强扫描顺利进行的前提，同时也保证了增强CT检查的完成质量。老年人由于对刺激的反应减弱，甚至发生外渗时也无不适主诉，因此液体外渗对于老年人可能造成更大伤害。这不仅会引起患者痛苦，而且影响扫描图像检查质量，可能延误患者的诊治，甚至激化医患矛盾。B超引导下置入留置针提高了穿刺成功率，能保证高质量的使用造影剂，为CT图片成像创造了条件。

优质的护理配合和造影剂注射为医生进行图像分析创造了条件，提升了图片成像质量，保证了临床诊疗效率，缩短了患者检查和等候的时间，改善了患者的就医体验。

综上，利用血管可视化技术在B超引导下置入留置针能提高置管困难老年患者外周静脉一次置管成功率，降低对比剂外渗，减少并发症，缩短操作时间，减少耗材费用，提高增强CT的图片质量，提高诊疗效率和患者的就医体验。