儿童肺炎支原体肺炎诊治的研究进展

王琳

（商洛学院健康管理学院/陕西“四主体一联合”秦岭健康食品配料及核桃产业技术校企联合研究中心，陕西商洛 726000）

肺炎支原体肺炎（Mycoplasmal pneumoniae pneumonia,MPP）又被称为原发性非典型肺炎或冷凝集阳性肺炎[1]，是因感染肺炎支原体（Mycoplasma pneumoniae,MP）引起儿童常见的呼吸系统疾病，多发于学龄期儿童。调查显示：儿童肺炎支原体肺炎发病率呈逐年上升趋势，占儿童社区获得性肺炎的10%～40%。大部分早期肺炎支原体肺炎患儿常被忽略，延误病情。小儿肺炎“发病容易、传遍迅速”，大部分肺炎支原体肺炎患儿常快速发展为难治性肺炎支原体肺炎，甚至引起多器官功能障碍，严重影响患儿生活质量，尤其不利于儿童健康发育。约18%的患儿需要接受住院治疗[2]，入院后以抗生素治疗为主，虽可缓解症状，但副作用较大，停药后易反复。中医注重整体观和辨证论治，中草药具有副作用小、多向靶点、价格低廉等优点。结合商洛中草药资源丰富，山清水秀，环境宜人，空气清新，有利于患者的康复。尤其适宜于呼吸系统患者的康复，结合商洛市十四五规划，基于“康养之都”的建设背景，本文对肺炎支原体肺炎的发病机制、诊断要点及治疗进展进行综述研究，为临床儿童肺炎支原体肺炎的治疗提供有效理论依据。

1 中医对肺炎支原体肺炎的认识

1.1 中医病名

肺炎支原体肺炎是西医病名，古代医籍中无明确记载，也无“支原体”之说。各医家依据其临床症状将其归属于“咳嗽”“肺炎喘嗽”“温病”等范畴[3]。《内经》载：“秋伤于湿，冬生咳嗽”，首次提出“咳嗽”病名[4]。《素问·咳论篇》载“皮毛者……其寒饮食入胃……因而客之，则为肺咳”[5]，指出咳嗽因外邪侵肺，或因饮食不当伤脾犯肺，造成脾主运化失司，水谷精微无以运化聚集成痰；肺主宣发肃降功能失常，气机逆乱，痰气交阻于气道，气道痉挛而咳嗽。儿童肺炎支原体肺炎常以咳嗽为首发症状，故可将其归属于“咳嗽”范畴。《黄帝内经》载“肺高则上气，肩息咳”，依据儿童肺炎支原体肺炎早期发热、咳嗽、气急等症可将其归为“肺炎喘嗽”范畴。依据“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”，发病初期多以肺系病变为主，肺炎支原体肺炎患儿初期也以肺系疾病为主，故可归属为温病范畴。为方便从中西医结合角度认识肺炎支原体肺炎，本研究将其归属于“肺炎喘嗽”。

1.2 病因病机

冯晓纯[6]指出肺炎支原体肺炎发病多因外邪客肺所致，也可因小儿饮食不节，伤脾及肺，肺脾气虚，肺失宣降而发病。结合临床经验，研究发现肺炎支原体肺炎的内因主要是小儿“脏腑娇嫩，形气未充”，小儿机体各系统和器官形态尚未发育成熟，生理功能尚不完善，气血未充，肺气不足，卫外功能失司，常引起肺炎支原体肺炎发作。正如“婴儿者，肉脆血少气弱”，易受外邪侵袭，诱发疾病。外因主要是六淫或时邪从口鼻或皮毛侵犯肺卫，或因小儿饮食不知自节，损脾伤肺，使肺主宣发肃降功能失司，出现咳嗽、气促等肺炎支原体肺炎症状。

肺炎支原体肺炎的病机为客邪犯肺，肺失宣肃，肺气郁闭及其演变。普通型肺炎支原体肺炎多因客邪犯肺，肺主宣发肃降失调，肺气郁闭而致。难治型肺炎支原体肺炎多因外邪客肺，肺气郁闭，肺主气及朝百脉功能失司，气滞血停，脉道涩滞，致使心主血脉功能失司，出现咳嗽、发热伴口唇青紫，面色苍白等心失所养，心气不足等症状。王雪峰[7]从肺炎支原体肺炎发病特点及临床表现分析，提出肺炎支原体感染的“伏邪致病”论，认为MPP的病机加为风热之邪闭阻于肺，肺主宣降失司，肺络受损，痰瘀为病理产物。廖永州[8]指出肺炎支原体肺炎病机为小儿食积伤脾，脾主运化失司，水湿内停，痰邪壅阻气道而致。总而言之，肺炎支原体肺炎病机离不开肺失宣降。

综上所述，肺炎支原体肺炎的病因病机可分为外感与内伤所致。外感病因主要是外感六淫之邪，内伤病因主要是饮食不洁、素体虚弱等内伤因素致脏腑功能失调，免疫力低下。不管外感还是内伤，其病机均是病邪引起肺失宣肃，肺气郁闭，肺气上逆而导致，痰瘀为病理产物。

1.3 中医治疗

1.3.1 内治法

通过临床研究分析，痰热闭肺是肺炎支原体肺炎的主要证型。因此在肺炎支原体肺炎的治疗过程中，化痰是贯穿其中的一项重要治疗方法。袁慧强等[9]在临床实验中发现运用化痰止咳治法对治疗肺炎支原体肺炎有显著疗效。陈艳琴等[10]研究中药汤剂清金化痰汤加减治疗28例小儿支原体肺炎临床疗效，发现中药汤剂清金化痰汤中含有抑制多种病原体、增强细胞DNA和蛋白质合成的成分，对临床治疗肺炎支原体肺炎有良好的效果，值得临床大力推广应用。涂雪松等[11]指出连花清瘟颗粒可以加速炎症消散、调节患儿细胞免疫功能，改善肺炎支原体肺炎临床症状。临床中，对肺炎支原体肺炎患儿采用化痰疗法值得广泛应用。

小儿支原体肺炎具有病程长、迁延不愈的临床特点，中医认为久病必瘀，因此在治疗中常使用化瘀法。李金桥等[12]使用中药清热化瘀汤治疗90例小儿支原体肺炎，通过临床观察发现，采取清热化瘀汤治疗小儿支原体肺炎可显著降低患儿血清炎性因子表达水平，提高临床疗效。中医注重整体观念和辨证论治，注重疾病的预防和治疗。刘英华[13]使用玉屏风颗粒辅助西药治疗90例小儿支原体肺炎，得出玉屏风颗粒结合常规西药治疗小儿支原体肺炎效果显著，能够缩短治疗时间，同时还可改善患儿免疫功能，调节机体正气、增强病后免疫力恢复，从而防止疾病复发。

1.3.2 外治法

近年来，关于小儿MPP的外治疗法研究颇多，张子才等[14]运用中药封包热敷膻中与肺俞穴联合阿奇霉素治疗风热犯肺证儿童MPP，发现治疗组的总有效率为93.3%，明显高于对照组，且治疗组咳嗽消失时间、肺部啰音消失时间及退热时间均短于对照组。程皓等[15]观察中药穴位贴敷辅助治疗小儿MPP痰热闭肺型的临床疗效，提出穴位贴敷治疗能够有效改善患儿炎症状态，提高患儿免疫力，降低复发率。王关涛等[16]采用网状Meta分析的方法，比较穴位贴敷、超短波、拔罐、灌肠等不同中医外治法联合阿奇霉素治疗MPP的疗效，结果显示：以上外治法对MPP均有疗效，但中药贴片联合阿奇霉素则是最佳方案。相比于口服及注射用药，中医外治法更容易被患儿及家属接受。

2 西医对肺炎支原体肺炎的认识

2.1 发病机制

目前，MPP发病原因尚不明确，大部分学者将其发病机制归结为以下三点：吸附学说：由于肺炎支原体具有无细胞壁等特殊的结构，当侵入呼吸道时可借助支原体黏附分子P1和P30黏附于呼吸道上皮细胞和肺纤毛上皮细胞，产生多种有毒物质，导致上皮细胞损伤，甚至坏死脱落，从而诱发疾病[17]。呼吸窘迫综合征毒素损伤：Kannan[18]研究发现肺炎支原体内含有呼吸窘迫综合征毒素，呼吸窘迫综合征毒素可导致促炎因子升高，使得气道上皮细胞水肿、变性、坏死，引发疾病产生。免疫学说：免疫系统紊乱导致MPP发病是目前研究的热点内容。谭丹[19]探究中医药治疗儿童肺炎支原体肺炎的机制研究进展时，发现细胞免疫和体液免疫均参与了肺炎支原体致病。柯红[20]研究发现，感染肺炎支原体患儿体内IgM、IgG等免疫因子较正常儿童高。Guo[21]临床实验发现重度MPP炎症反应与T细胞活化的增加密切相关。随着经济发展，社会压力不断增大，免疫系统紊乱成为当前多种疾病发病探索的热点内容。

2.2 诊断要点

MPP早期缺乏特异性表现，且临床表现多样，容易漏诊、误诊。临床上其诊断要点可分为临床诊断、实验室诊断以及影像学诊断。

《儿童社区获得性肺炎诊疗规范》（2019制定）[22]指出：MPP的临床症状主要以发热、咳嗽为主症，临床以中、高热多见。少数患儿出现持续低热，咳嗽呈阵发性刺激性咳嗽，夜间入睡后咳嗽较白天重，严重者可呈现出痉挛性咳嗽。黄建珍[23]研究发现，反复发热及咳嗽时间迁延不愈的患儿疾病进展快，且胸部影像学检查可出现大面积炎症因子渗出，甚至出现坏死性肺炎。

当肺炎支原体感染后，机体会出现一系列免疫反应，产生特异性IgM、IgG抗体。IgM抗体一般在感染1周后可检测出阳性，3～4周达到高峰，可作为早期感染的诊断指标[24]，若早期IgM抗体阴性不代表未感染MP，需继续检测IgG抗体，一般IgG抗体在患病后第5周浓度达到高峰，若IgG抗体显著升高提示为近期感染，若轻微升高提示近三个月有感染，可作为既往感染指标[25]。血清学诊断包括非特异性实验和特异性实验。谢红波[26]选取480例疑似MPP患儿进行肺炎支原体核酸检测研究，结果发现肺炎支原体MP-DNA检测结果准确，可为MPP早期诊断提供参考。王会光[27]在对56例支原体肺炎患儿胸部X线平片影像表现进行回顾性分析发现，小儿MPP最常见的X线胸片影像为叶段分布气腔实变。张宁[28]对114例支原体肺炎患儿CT结果分析发现其多为肺纹理增粗模糊，常累积多个肺叶，单侧或双侧的磨玻璃影、实变影及网格结节影，以双肺下叶多见，多呈小叶性分布。赵兰花[29]在临床试验中发现胸部X线检查肺炎支原体肺炎的准确率为75.71%，胸部CT检查的准确率高达92%。

2.3 西医治疗

针对MPP，一旦确诊需及时治疗。目前，早期控制病情，改善患儿呼吸症状是治疗MPP的重点。临床常采用抗感染、呼吸道隔离等方法对症处理。常规治疗方式外，临床上还经常联合使用糖皮质激素、抗生素、免疫制剂等治疗。

2.3.1 糖皮质激素治疗

患儿感染MPP后，体内各种免疫细胞和免疫因子均会发生紊乱，通常给予糖皮质激素以达到阻断免疫学机制的作用。左志彦[30]观察102例布地奈德雾化吸入治疗小儿支原体肺炎的效果及对肺功能的影响，发现雾化吸入布地奈德可有效缓解MPP患儿临床表现，显著改善肺功能，提高患儿疗效，值得临床广泛推广。李乐强[31]临床中对比布地奈德联合阿奇霉素对MPP患儿炎性因子的影响，发现激素与抗生素联合使用治疗小儿肺炎支原体感染可减少炎性因子表达，且安全性较高。在临床中，针对儿童难治性肺炎支原体肺炎可选用糖皮质激素治疗。

2.3.2 抗生素治疗

临床中抗生素治疗是最普遍的用法。临床治疗MPP常选用大环内酯类、四环素类抗生素。孙彭[32]指出阿奇霉素既可通过抑制细菌蛋白质合成达到治疗MPP的效果，也可通过调节机体免疫系统，提高患者防御功能而治疗MPP。吴晓蕾[33]通过对小儿MPP实施阿奇霉素序贯疗法来探讨其临床疗效及对小儿呼吸系统的影响，经临床观察研究后发现，对于MPP患儿使用阿奇霉素序贯疗法可有效改善呼吸状况，提高血氧饱和度，改善临床症状。林敏等[34]探讨阿奇霉素序贯疗法联合孟鲁司特钠治疗小儿支原体肺炎的临床疗效及其安全性，得出阿奇霉素序贯疗法联合孟鲁司特钠治疗小儿支原体肺炎的临床疗效显著，可以有效降低血清CRP水平，提高患儿免疫功能。近年来，随着人们对医学的认识不断提高，家长们认为小儿注射用药副作用大，不利于小儿后期体质的恢复，因此对于小儿支原体肺炎的临床治疗，患儿家长更倾向于口服药物的治疗。彭芳[35]临床实验对比口服阿奇霉素和注射阿奇霉素对小儿MPP治疗效果发现，用口服疗法患儿不良反应发生率较低，易被家属接受，但临床数据较少，具有特异性，所以使用阿奇霉素治疗MPP采用何种方法仍需进一步研究。

2.3.3 免疫制剂治疗

针对儿童MPP，临床可采用免疫制剂辅助治疗。匹多莫德是由人工合成的免疫促进剂，此药物不仅可以促进巨噬细胞和中性粒细胞的吞噬活性，还能有效激活自然杀伤细胞，提高CD4+/CD8+T细胞比值，改善受损机体免疫功能[36]。李悦[37]通过观察匹多莫德治疗儿童重症肺炎支原体肺炎及对患儿的外周血进行相应的检查，指出免疫制剂可以激活自然杀伤细胞，提高患者的免疫功能。冯乃超[38]指出匹多莫德可通过调节MPP患儿Th17/CD4+CD25+Treg平衡，提高患儿抵御外邪的能力，促进患儿免疫功能的尽快恢复，缩短患病病程，值得临床推广。王仙金[39]探究丙种球蛋白治疗儿童肺炎支原体肺炎Mate分析时发现，使用丙种球蛋白可以明显改善患儿临床症状，提高总有效率。谢诚[40]临床中探讨丙种球蛋白联合阿奇霉素治疗MPP时指出，丙种球蛋白联合阿奇霉素可以调节患儿T淋巴细胞，改善患儿免疫系统功能，增强患儿免疫力。所以临床中当患儿病情严重时，可以选用免疫制剂治疗儿童肺炎支原体肺炎。

3 中西医结合治疗

中西医在治疗小儿支原体肺炎上，均有自身的优劣性。中医注重“治病求本”的原则，中草药配伍使用，可通过“显效理论”使各药物单靶点叠加、多靶点协作，从而提高药物治疗效果，但中医治疗相对西医疗程较长。西医主要借助医疗设备，在确定病因及发病机制后，针对病因，对症治疗，起效快。通过大量的研究与临床实践发现，西医从微生物角度出发，认为肺炎支原体肺炎是由肺炎支原体感染所引发，一旦确诊需及时治疗。当前临床治疗小儿肺炎支原体肺炎主要采用抗感染、退热止咳、呼吸道隔离等方法，除常规治疗方式外，常联合使用糖皮质激素、抗生素、免疫制剂等治疗，在抗生素中常使用阿奇霉素。中医诊治疾病，注重整体观和辨证论治，以“宣肺开闭，止咳平喘”为治则，穿插“化痰、化瘀、调理”之法。中西医在治疗小儿支原体肺炎上，均有自身的优劣性，单纯使用西药虽可缓解症状，但不能根治，且费用高昂，中西医结合治疗，可以取长补短，不仅价格低廉且注重个体化差异，在临床中可取得满意的治疗效果。俞春燕等[41]从“理肺化痰、清热止咳、解毒通络”的治则出发，运用自拟理肺化痰汤联合阿奇霉素治疗小儿支原体肺炎。理肺化痰汤中金银花、连翘、黄芩具有清热解毒之效，麻黄、杏仁可宣肺止咳，葶苈子化痰清肺，诸药合用，达到清肺化痰止咳之效。与西药阿奇霉素联用，可起到加强抗肺炎支原体之效，从而提高临床疗效。李华等[42]指出五虎汤加减联合阿奇霉素可降低MPP患儿血清中IL-6、IL-10的含量，调节患儿免疫功能。五虎汤出自《幼科全书》，方中麻黄、杏仁可宣肺止咳，石膏清解肺热，鱼腥草清热解毒化痰。现代药理学研究显示：五虎汤具有解热消炎、抗病毒等作用，五虎汤加减联合阿奇霉素治疗痰热闭肺证肺炎支原体肺炎患儿，可有效改善临床症状，降低炎性反应，提高免疫功能，临床疗效显著，且安全有效[43]。于德娇[44]从退热、咳嗽消失、肺部啰音消失及喘息消失时间、不良反应、临床疗效等几个方面评价蓝芩口服液联合阿奇霉素治疗小儿肺炎支原体肺炎毒热闭肺证的疗效，研究结果显示蓝芩口服液联合阿奇霉素比单纯使用阿奇霉素临床疗效好，联合用药可缩短病程，明显缓解临床症状，降低血清IL-4、TNF-α水平，提高临床疗效，且安全性较好。王莹[45]采取穴位贴敷联合阿奇霉素治疗MPP，将药物碾磨贴敷于患儿肺俞及肺部啰音较明显的部位，通过药物对于患儿靶器官的刺激，有效改善患儿肺炎支原体肺炎的临床症状。

4 结语

小儿支原体肺炎属于临床常见病、多发病，具有发病缓慢，病程长的临床特点，而疾病迁延不愈可能会导致其他系统疾病，因此早期诊断在小儿支原体肺炎临床治疗中尤为重要。对于小儿肺炎支原体感染的血清检测可及早诊断此病，便于早期治疗。胸部CT在对于儿童肺炎支原体肺炎诊断较胸部X线片有更高的诊断价值。并且肺炎支原体肺炎患儿体内免疫系统存在异常，临床应紧密关注患儿免疫功能及炎性因子变化，以更好评估病情及预后。

近年来，支原体肺炎发病率持续升高，多见于学龄儿童，且在较封闭的环境下更易传染，治疗耐药性不断增加，危害程度重，故探讨早期、快速检测肺炎支原体方法及合理用药治疗非常重要。但对于医疗水平相对落后的地区，中西医结合诊疗肺炎支原体肺炎无疑是最行之有效的办法，中医辨证论治不仅可以弥补此地区医疗物资匮乏、实验室检查尚不成熟等缺点。虽然近年来国内采用中西医结合治疗效果显著，但未形成成熟的诊疗方案，对于重症支原体肺炎患儿糖皮质激素应用时机、剂量和疗程都没有形成规范，需要进一步开展大规模多中心临床随机对照试验来确定。目前，中西医结合治疗小儿肺炎支原体肺炎的研究样本量少，缺乏实验数据，且科研设计、实验研究缺少严格的客观依据与标准。故临床上仍需要加强并完善相关中医理论的基础实践，并应进行大型的临床试验，为中西医结合治疗小儿肺炎支原体肺炎提供充分且科学的依据。