门冬胰岛素联合高剂量维生素D治疗妊娠糖尿病患者的前瞻性研究

杜洁

摘  要：目的  探讨门冬胰岛素联合高剂量维生素D在妊娠糖尿病患者中的应用效果。方法  选取2019年4月～2021年4月内蒙古自治区人民医院妇产科收治的100例妊娠糖尿病患者为研究对象，按照随机数表法分为对照组与观察组，每组50例。对照组患者采用门冬胰岛素联合低剂量维生素D治疗，观察组患者采用门冬胰岛素联合高剂量维生素D治疗，两组患者均治疗1个月。比较两组患者治疗前后空腹血糖（FPG）、胰岛素（FINS）、餐后2 h血糖（2 h PG）、维生素D、iPTH、胰岛β细胞功能指数（HOMA-β）、钙磷乘积、血磷、血钙水平及治疗后母婴分娩结局。结果  治疗后，两组患者的血清FPG、FINS、2 h PG水平低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后，两组患者的HOMA-β水平、维生素D恢复正常的占比均高于治疗前，观察组患者恢复正常的占比高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后，两组患者的维生素D轻度缺乏占比、血磷iPTH、钙磷乘积水平均低于治疗前，观察组患者低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组患者的剖宫产、妊娠高血压、巨大儿等发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论   妊娠糖尿病患者使用门冬胰岛素联合高剂量维生素D治疗，可改善患者机体维生素D缺乏程度，提高胰岛素敏感性，控制血糖，同时可调节甲状旁腺激素水平，改善母婴结局。

关键词：门冬胰岛素;妊娠期糖尿病;维生素D;胰岛素

中图分类号：R969.4 文献标识码：A 文章编号：文章编号：1009-8011（2022）-5-0-03

妊娠期糖尿病指有潜在糖耐量减退、妊娠前糖代谢正常的女性，在妊娠期出现或确诊的糖尿病。随着孕妇的孕周增加，胎儿对葡萄糖的需求量逐渐增加，孕妇在孕期的肾小球滤过率与肾血浆的流量也逐渐增加，但孕妇的肾小管对糖再吸收率不变化，从而使部分孕妇出现排糖量也随之增加的现象。另外，在孕妇妊娠中晚期时因体内拮抗胰岛素的物质增多，孕妇胰岛素的敏感性随孕周增加逐渐下降，进而胰岛素分泌相对不足[1]。临床上治疗妊娠糖尿病多以适度运动及饮食控制为主，通常药物治疗主要应用于血糖无法控制者，门冬胰岛素属于超短效胰岛素，具有药效迅速、吸收快等优点，虽然对胎儿影响不严重，但在使用期间可出现胰岛素抵抗、胰岛素敏感性差等情况[2]。胰岛素分泌与机体正常糖代谢的主要物质是维生素D，维生素D可改善孕妇的胰岛素抵抗，使机体胰岛素的敏感性增加，另外，维生素D还可促进小肠黏膜细胞对钙和磷的重吸收[3]。本研究主要探讨妊娠糖尿病患者应用门冬胰岛素联合高剂量维生素D的治疗效果，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

选取2019年4月～2021年4月内蒙古自治区人民医院妇產科收治的100例妊娠糖尿病患者为研究对象，按照随机数表法分为对照组与观察组，每组50例。对照组患者中，年龄22～40岁，平均年龄（27.52±5.09）岁;体质量60～80 kg，平均体质量（68.49±6.12）kg;病程1～8个月，平均病程（5.77±0.15）个月。观察组患者中，年龄21～39岁，平均年龄（27.34±5.07）岁;体质量59～79 kg，平均体质量（68.35±6.09）kg;病程1～9个月，平均病程（5.81±0.21）个月。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义（P>0.05）。患者均对本研究知情并签署知情同意书，本研究经内蒙古自治区人民医院医学伦理委员会批准后开展。

1.2  纳入与排除标准

纳入标准：①符合《妊娠期糖尿病早期诊断和治疗》[4]中的诊断标准;②孕周在24～28周时，进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）[5]，空腹血糖（FPG）（正常值<5.1 mmoL/L）、餐后1 h血糖值（1 h PG）（正常值<10.0 mmol/L）、餐后2 h血糖值（2 h PG）（正常值<8.5 mmol/L）上述指标一项及以上偏离正常值;③年龄21～40岁。

排除标准：①合并高血压者;②合并严重肾、肝、心疾病者;③合并免疫系统性疾病者;④近期服用钙剂及维生素D药物者等。

1.3  方法

两组患者均适当进行有氧运动，1 h/ （次·d），同时进行饮食控制等。

对照组患者在每日三餐前皮下注射3 mL∶300 IU的门冬胰岛素（生产企业：通辽市华邦药业有限公司，国药准字H20193165，规格：10 mL/支），于治疗第1天给予10万IU的维生素D3（生产企业：浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20058982，规格：1 mL∶15 mg），采取肌肉注射。孕25～42周时，孕妇注射胰岛素的基础量为15 U/d，而患者三餐前的追加负荷量15～20 U，服药期间，需要严密观察孕妇的血糖变化，胰岛素的用量需要根据患者每日血糖值进行调整。

门冬胰岛素联合高剂量维生素D应用于观察组。每日三餐前皮下注射3 mL∶300 IU的门冬胰岛素，同时，治疗的第1天应给予30万IU维生素D3，采取肌肉注射，其胰岛素的用量调整方案与对照组一致。两组患者均治疗1个月。

1.4  观察指标

治疗前后胰岛素敏感性相关指标与甲状腺功能相关指标。采集两组患者的空腹静脉血约5 mL，其中3 mL待其自行凝固后，以3000 r/min离心，15 min后取上清液，采用全自动生化分析仪检测空腹胰岛素（FINS），并计算出胰岛素分泌指数（HOMA-β）=FINS×20/FPG-3.5，采用血糖监测仪监测血清FPG、2 h PG水平。另外2 mL静脉血的血清制备方式相同，采用放射免疫法检测两组患者的血磷、血钙水平，用全自动血细胞分析仪检测血清甲状旁腺素（iPTH）水平。钙磷乘积=血磷×血钙。

治疗前后维生素D水平。通过测定血清25-羟基维生素D3[25-（OH）D3]来确定维生素D的水平变化情况，>35 nmoL/L为正常，25～35 nmoL/L为轻度缺乏，12.5～24.9 nmoL/L为中度缺乏，<12.5 nmoL/L为严重缺乏。

治疗后母婴分娩结局。分娩结局包括孕妇结局（剖宫产、妊娠高血压）、新生儿结局（高胆红素血症、新生儿低血糖、转入NICU等）。

1.5  统计学分析

采用SPSS 20.0统计学软件进行处理数据，计量资料采用（x±s）表示，组间比较行t检验;计数资料采用[n（%）]表示，组间比较行字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  两组患者的胰岛素敏感性相关指标比较

治疗后，两组患者的血清FPG、FINS、2 h PG水平均降低，差异有统计学意义（P<0.05）;但治疗后两组患者的血清FPG、FINS、2 h PG水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组患者的HOMA-β水平均升高，观察组患者的HOMA-β水平高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2  两组患者的维生素D水平比较

治疗后，两组患者中维生素D严重缺乏、中度缺乏情况与治疗前对比，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后，两组患者中维生素D轻度缺乏的患者占比均降低，观察组患者中维生素D轻度缺乏的患者占比低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组患者中维生素D正常的患者占比均升高，观察组患者中维生素D正常的患者占比高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3  两组患者的甲状腺功能相关指标比较

治疗后，两组患者的钙磷乘积、iPTH、血磷水平均低于治疗前，观察组患者的钙磷乘积、iPTH、血磷水平均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;治疗前后及组间血钙水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.4  两组患者的母婴分娩结局比较

观察组患者的剖宫产、妊娠高血压、巨大儿、低血糖等不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3  讨论

妊娠糖尿病对孕妇、胎儿影响的严重程度，主要取决于孕妇的糖尿病情况与血糖控制情况，血糖控制不佳者或者血糖水平较高，可对母体造成严重的影响，且并发症发生率较高[6]。妊娠糖尿病引起的新生儿肩难产、剖宫产、胆红素增高、巨大儿、胎龄过长的风险也持续增加，因此早期诊断与治疗极为重要。门冬胰岛素是传统生物合成人胰岛素，可缓解患者在夜间的血糖水平，具有维持正常血糖水平的作用[7]。

维生素D可对胰腺中的胰岛产生保护作用，具有促进维持机体钙磷代谢平衡、骨骼钙化的作用，可维持正常糖代谢、胰岛素的分泌。门冬胰岛素降血糖的作用机制，主要是通过产妇的肌肉及脂肪细胞上的胰岛素、门冬胰岛素分子受体相互结合后，使患者葡萄糖重吸收，对肝糖元的释放产生抑制[8]。另外，维生素D与其受体结合后，可调节机体细胞内外钙浓度，促进β细胞的分泌。高剂量维生素D具有促进葡萄糖的转运作用，可刺激机体细胞膜上胰岛素受体的表达，稳态葡萄糖的形成，可使胰岛素的敏感性提高，降低妊娠高血压、剖宫产、高膽红素血症、巨大儿、转NICU的发生率。本研究结果显示，两组患者治疗后血清FPG、FINS、2 h PG水平对比，差异无统计学意义（P>0.05），治疗后观察组患者的HOMA-β水平及维生素D正常的患者占比均高于对照组，维生素D轻度缺乏的患者占比、剖宫产、妊娠高血压、巨大儿、低血糖等发生率均低于对照组（P<0.05），说明门冬胰岛素联合高剂量维生素D用于治疗妊娠合并糖尿病，可减轻患者维生素D的缺乏程度，有效控制血糖，提高胰岛素敏感性，安全性较高，与杨堃等[9]研究结果一致。孕27周时孕妇iPTH缓慢升高，分泌量增加，同时血钙浓度降低，进而可导致“生理性甲状旁腺机能亢进”的出现，随着孕妇机体钙浓度的降低，可出现腓肠肌痉挛、腰腿麻等症状。甲状旁腺可分泌碱性单链多肽类激素，主要作用是调节机体磷、钙的代谢，促使血磷水平逐渐下降，钙水平逐渐升高，血浆浓度升高可抑制iPTH的分泌，降低可刺激iPTH的分泌。门冬胰岛素联合高剂量维生素D可减轻妊娠合并糖尿病患者机体钙磷代谢紊乱症状;维生素D不仅可促进机体肠道对钙、磷的吸收，还可稳定促进钙盐沉积、骨骼发育及生长，同时调节钙内流，调控胰岛β细胞增殖与凋亡，达到促进机体胰岛素的分泌，减少继发性甲亢风险的作用。本研究结果显示，观察组患者治疗后iPTH、钙磷乘积、血磷、血钙水平低于对照组，说明门冬胰岛素联合高剂量维生素D应用于治疗妊娠糖尿病，可纠正机体钙磷代谢紊乱，调节甲状旁腺激素水平，与黄香坤等[10]研究结果一致。

综上，妊娠糖尿病患者应用门冬胰岛素联合高剂量维生素D治疗，可改善患者机体维生素D缺乏程度，提高胰岛素敏感性，控制血糖，同时可调节甲状旁腺激素水平，改善母婴结局，值得临床应用。

参考文献

[1] 李巧.糖化血红蛋白联合空腹血糖检测在妊娠期糖尿病筛查中的应用价值[J].河北医学，2017，23（1）：4-6.

[2] 王影，刘伟，王景.门冬胰岛素联合生物合成人胰岛素治疗妊娠期糖尿病临床观察[J].解放军医药杂志，2016，28（1）：96-100.

[3] 石天闻，周迪夷，牟新.不同剂量的活性维生素D治疗糖尿病肾病疗效的系统评价[J].浙江医学，2018，40（1）：54-60.

[4] 李晓红.妊娠期糖尿病早期诊断和治疗[J].中国现代药物应用，2011，5（2）：98-99.

[5] 王丽萍，黄金，杨卉.口服葡萄糖耐量试验不同时间点血糖水平对妊娠期糖尿病诊断结果的差异及妊娠结局的影响研究[J].中国全科医学，2016，19（32）：3918-3922.

[6] 华沛旻，顾颖.甲状腺功能异常与妊娠期糖尿病的相关性及其对妊娠结局的影响[J].中国妇幼保健，2018，33（22）：5062-5065.

[7] 吴莎.妊娠期糖尿病孕妇体质量、肠道菌群的组成变化特点及对妊娠结局的影响[J].中国医师杂志，2019，21（6）：909-911.

[8] 刘佳，杨春波，李现玲，等.孕中期预防性应用维生素D降低妊娠期糖尿病发病率的临床效果[J].中国妇幼健康研究，2017，28（5）：584-586.

[9] 杨堃，魏佳希，邓卉.门冬胰岛素联合高剂量维生素D对妊娠期糖尿病患者甲状旁腺激素胰岛素敏感性和母婴结局的影响分析[J].河北医学，2017，23（2）：250-255.

[10]黄香坤，杨建碧，谭鑫.高剂量维生素D联合门冬胰岛素治疗妊娠期糖尿病的疗效及对患者血糖代谢、RBP4、TGF-β1和妊娠结局的影响[J].中国煤炭工业医学杂志，2019，22（4）：346-350.

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