中药灌肠-腕踝针-穴位贴敷综合治疗急性胰腺炎的临床研究

申立静，王 灿，刘坛娥，李岩涛，高海运

(河北省中医院，河北 石家庄 050011)

急性胰腺炎是非感染性炎性疾病,发病率为(5～30)/10万，其总体病死率约为5%[1]。其主要病因为胆结石、高血脂症和大量酒精的摄入，起病急，临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、血清淀粉酶增高等为特点[2]。现代医学多采用内科综合疗法治疗，包括抑制胃酸及胰腺分泌、抗感染、营养支持以及改善微循环等，但总体临床症状恢复时间较长，疗效有待提高。中医认为急性胰腺炎属于“脾心痛”“胰瘅”等范畴，其病位在脾，又涉及肝、胆、胃、肠等脏腑，基本病机为“腑气不通”；病性以里、实、热证为主，多见腑实热结证，故治疗宜清热通腑、内泻热结。赖伟兰等[3]研究发现，中医综合疗法模式可促进急性胰腺炎患者胃肠功能恢复，提高临床疗效。本研究综合既往研究并结合临床经验，观察了中药灌肠-腕踝针-穴位贴敷综合治疗急性胰腺炎的临床疗效，以探讨中医综合疗法治疗该病的价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1诊断标准 西医诊断符合《中国急性胰腺炎诊治指南》(2013年，上海)[4]相关诊断标准；中医诊断符合《急性胰腺炎中医诊疗专家共识意见(2013)》[5]中腑实热结证的相关诊断标准。

1.2纳入标准 符合上述诊断标准，并经辅助检查证实，无合并其他严重病症；年龄18～70岁，男女不限；病程≤48 h；患者认知功能基本正常并能配合治疗；临床资料完整且依从性良好；患者均签署知情同意书。

1.3排除标准 不符合诊断标准及存在胰腺肿瘤等其他消化系统疾病者；伴急性阑尾炎、胃肠道穿孔、急性胆囊炎等其他急腹症者；合并重要脏器功能衰竭者；疾病早期有明确手术指征者；恶性肿瘤终末期者；存在严重精神类病患者；严重过敏体质或对本研究中治疗药物过敏者；妊娠或哺乳期妇女；近1个月内参加过其他临床研究者。

1.4脱落标准 受试者依从性差，使用本研究方案以外的中西药物或自行中途换药或加药影响疗效和安全性判断者；出现变态反应或严重的不良事件，根据医生判断应该停止试验者；患者不再接受治疗及检测而失访者。

1.5一般资料 纳入2018年7月—2019年12月河北省中医院急诊科收治的符合上述标准的60例急性胰腺炎患者，按照随机数字表法分为2组：对照组30例，男19例，女11例；年龄21～66(33.5±4.2)岁；病程4.0～32.0(15.44±4.32)h；病因：胆源性17例，酒精性6例，高血脂性6例，其他3例；分级：轻度22例，中度4例，重度4例。观察组30例，男21例，女9例；年龄25～68(32.1±3.2)岁；病程3.5～28.0(14.22±3.51)h；病因：胆源性15例，酒精性7例，高血脂性6例，其他2例；分级：轻度20例，中度6例，重度4例。2组性别、年龄、病程、病因、分级比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。本次研究符合《赫尔辛基宣言》伦理学要求及中国临床试验研究法规，并经河北省中医院伦理委员会审核批准(2020-KY-023-01)。

1.6治疗方法

1.6.1对照组 对照组患者给予西医常规治疗，主要包括监护、禁食禁水、营养支持、胃肠道减压、积极补充血容量；予以适当补充钾、钙、钠、镁等电解质纠正水电解质紊乱；注射用奥美拉唑钠(江苏奥赛康药业有限公司，国药准字H20059053，规格：40 mg/瓶)40 mg加入0.9%氯化钠注射液100 mL中静点抑制胃酸分泌保护胃黏膜，1次/d；醋酸奥曲肽注射液 (吉林省一心制药有限公司，国药准字H20041559，规格：1 mL∶0.1 mg)25 μg/h 持续泵入减少胰液分泌；注射用甲磺酸加贝酯(常州金远药业制造有限公司，国药准字H10950326，规格：0.1 g)100 mg加入5%葡萄糖液500 mL中缓慢静点抑制胰酶活性，3次/d；盐酸哌替啶注射液(青海制药有限公司，国药准字H63020022，规格：1 mL∶50 mg)50 mg肌肉注射止痛，2次/d；喹诺酮类药物或二代头孢类药物防治感染。

1.6.2观察组 观察组在对照组治疗基础上辅以中药灌肠、腕踝针及穴位贴敷综合治疗。①中药灌肠：取生大黄30 g，加水200 mL，煮沸后再文火煎5 min，过滤冷却至38～40 ℃后灌肠，插管深度为10～15 cm，保留1 h，2次/d。②腕踝针：穴位取左上1，嘱患者坐位，常规消毒后，医者一手固定施术部位，另一手持无菌针灸针(苏州华佗医疗器械有限公司，规格：0.30 mm×40 mm)，针刺时押手绷紧穴位皮肤，刺手拇、示、中指夹持针柄与皮肤成30°角，快速刺入皮下，然后轻捻针柄，使针体贴着皮肤浅层，要求不出现酸、麻、胀、重等针感，进针深度为15 mm，留针30 min，1次/d。③穴位贴敷：采用河北省中医院中医科自制穴位贴。取生大黄5 g，芒硝5 g、厚朴 2 g、枳实2 g、冰片1 g，干燥后粉碎为末，经100目筛后，加入适量姜、醋汁调和成稠膏状，置于5 cm×5 cm 空白穴位贴内，备用。操作：患者取坐位，常规消毒，医师将穴位贴贴于患者胰俞(双侧)、胃俞(双侧)、中脘、脾俞(双侧)、足三里(双侧)、大椎，6 h/次，1次/d。2组均治疗7 d。

1.7观察指标

1.7.1中医症状积分 对2组患者治疗前和治疗7 d后主症(腹痛、痞满燥实)和次症(恶心呕吐、日晡潮热、口干口渴、小便短赤)进行评分。症状评分参照《急性胰腺炎中西医结合诊疗共识意见(2017)》[6]，将症状分为无、轻、中、重分4个等级，按症状轻重，主症分别记为0分、2分、4分、6分，次症分别记为0分、1分、2分、3分。

1.7.2急性生理学与慢性健康状况Ⅱ量表(APACHEII)评分 于治疗前和治疗7 d后采用 APACHEⅡ量表评估患者病情，该量表包括急性生理评分、年龄评分及慢性健康评分3项，总和理论最高值为71分，分数越高提示病情越严重。

1.7.3胰酶指标 分别于治疗前和治疗7 d后，采用ELISA法检测2组患者血清淀粉酶(AMS)和血清脂肪酶(LPS)水平，试剂盒分别为武汉益普生物技术公司(货号CK-E10957)和上海远慕生物科技有限公司(货号YM-JGS1436)。

1.7.4炎性指标 分别于治疗前和治疗7 d后，使用迈瑞BC5000全自动血液分析仪检测白细胞计数(WBC)；采用ELISA法检测C反应蛋白(CRP)和血清降钙素原(PCT)水平，试剂盒分别为北京百奥莱博科技有限公司(货号ZN2120-RHP)和上海信裕生物技术有限公司(货号xy-E10658)。

1.7.5胃肠道症状消失或恢复时间 记录2组患者腹痛消失时间、腹胀消失时间、饮食恢复时间、肠鸣音恢复时间、排气恢复时间、排便恢复时间。

1.7.6临床疗效 治疗7 d后评估2组总体疗效，参照《中医病证诊断疗效标准》[7]制定疗效评定标准。治愈：腹痛、腹胀等临床症状消失，血AMS、LPS、炎性指标恢复正常且无并发症，进食后病情无反复；好转：腹痛、腹胀等症状明显缓解，血AMS、LPS、炎性指标未完全恢复正常；无效：临床症状无缓解甚至加重或出现并发症，血AMS、LPS、炎性指标未恢复正常；总有效率=(治愈+好转)例数/总例数×100%。

1.7.7不良反应 统计整个治疗期间2组不良反应发生情况。

2 结 果

2.12组患者中医症状积分和APACHEⅡ评分比较 治疗后，2组患者中医症状积分和APACHEⅡ评分均明显降低(P均<0.05)，且观察组明显低于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组急性胰腺炎患者中医症状积分和APACHEⅡ评分比较分)

2.22组患者胰酶指标比较 治疗后，2组患者血清SAM、LPS水平均明显降低(P均<0.05)，且观察组明显低于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组急性胰腺炎患者胰酶指标比较

2.32组患者炎性指标比较 治疗后，2组患者WBC、CRP、PCT水平均明显降低(P均<0.05)，且观察组明显低于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组急性胰腺炎患者炎性指标比较

2.42组患者胃肠道症状消失或恢复时间比较 观察组腹痛消失时间、腹胀消失时间、肠鸣恢复时间、饮食恢复时间、排气恢复时间、排便恢复时间均明显短于对照组(P均<0.05)。见表4。

表4 2组急性胰腺炎患者胃肠道症状消失或恢复时间比较

2.52组患者临床疗效比较 治疗7 d后，观察组和对照组临床总有效率分别为86.7%(26/30)和70.0%(21/30)，观察组明显高于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组急性胰腺炎患者治疗7 d后临床疗效比较 例(%)

2.62组患者不良反应率比较 观察组出现头晕2例、头痛1例，不良反应总发生率为10.0%(3/30)；对照组出现头晕1例、头痛2例、恶性呕吐3例，不良反应总发生率为20.0%(6/30)。观察组不良反应发生率明显低于对照组(P<0.05)。

3 讨 论

急性胰腺炎是临床常见的急腹症之一，临床症状及体征十分复杂，病情严重又进展急骤，在短时间内可能会导致多器官功能障碍，甚至危及生命。本病的发病机制尚未完全明确，一般认为是多种因素导致胰酶异常激活，损伤自身胰腺组织，同时刺激胰腺内的炎症细胞产生大量炎症因子，可引发全身炎症反应综合征[8]。目前研究认为，急性胰腺炎患者血清AMS水平明显高于健康人，AMS可为急性胰腺炎的诊断提供参考[9]；LPS在患者血清中升高时间比AMS晚，但持续时间长，在AMS下降或恢复正常时，可通过检测LPS进行判断，有互补作用。AMS和LPS联合检测可有效监测急性胰腺炎的病情变化。WBC、CRP、PCT 均为重要的炎性指标，急性胰腺炎患者WBC和CRP水平明显升高，常被用于急性胰腺炎的病情评估和预后判断；PCT在健康人血清中含量极低，但当机体发生炎性反应后，血清中PCT水平迅速升高，并与急性胰腺炎的轻重程度呈正相关，对急性胰腺炎的严重度分级有重要参考价值[10]。

临床常采用西医综合疗法治疗急性胰腺炎，其中胃肠减压、抗炎补液和综合营养支持可有效维持机体内环境稳态，防止休克；抑酸及抑胰酶分泌等措施可保护胃肠黏膜，促进胰腺恢复，对预防急性胰腺炎重症化转变和降低急性胰腺炎病死率具有一定的现实意义[11]。但是单纯西医综合疗法治疗周期较长，一旦发生严重炎症瀑布反应，患者预后差。

中医认为急性胰腺炎发病的主要病因病机是胆石、虫积、饮食不节等导致脾胃失于运化，湿热阻于中焦，中焦气机不利，日久食积化热累及肠腑，形成腑实热结证。腑以通为用，实热内积，邪热燥盛，闭阻不通，瘀血阻络，而致腹部胀满疼痛，治宜清热通腑、内泻热结。目前，中医治疗急性胰腺炎经验丰富且方式多样，主要包括中药灌肠、腕踝针、穴位贴敷、口服中药等。其中中药灌肠可荡涤肠腑，加速细菌和内毒素随肠道内容物排泄，从而加速炎症的消散，缓解肠道黏膜血流灌注，降低腹内压，消除胰腺炎性水肿，促进肠道功能恢复[12]。腕踝针是一种相对安全的镇痛方法，常用于治疗各种疼痛类疾病，其即刻止痛效果较好[13]。穴位贴敷是药效和穴效的叠加。药物经皮肤直接进入循环系统，可有效避免对胃肠的刺激及肝肠首过消除效应，增加药物的生物利用度，提高急性胰腺炎临床治愈率；长时间贴敷则对穴位形成持续刺激，循经入里，使疗效更加持久[14]。笔者综合上述各种方法的特点，将中药灌肠、腕踝针及穴位贴敷联合用于该病的治疗，以期取得更好疗效。中药灌肠中使用的生大黄性味苦寒，具有泻下攻积、清热解毒的功效。有研究报道，生大黄对多种胰酶和炎症因子均有明显抑制作用[15]，应用生大黄灌肠可促进胃肠蠕动，减轻腹胀、腹痛，促进胃肠道功能恢复[16]。腹痛是急性胰腺炎的主要症状之一，及时有效止痛是解除患者痛苦的重要措施。在腕踝针理论体系中，与胰腺相对应的左上1是治疗左上腹疼痛的主要穴位[17]。其镇痛机制可能与提高机体痛阈、抑制机体损伤部位产生五羟色胺等致痛类神经递质及促进体内β-内啡肽等镇痛物质的释放有关[18]。穴位贴敷中所选穴位均为治疗急性胰腺炎的常用穴位[19]。其中，胰俞属于经外奇穴，理气止痛。胃俞为胃经的背俞穴，降逆止呕；中脘为胃经的募穴，降逆利水；俞募相配，健脾和胃，降逆止呕。脾俞为脾经的背俞穴，健脾理气；足三里为胃经的下合穴，调和脾胃、通利气机；大椎为手、足三阳与督脉交会之处，清泻腑热；诸穴合用，共奏清热通腑、降逆止呕之功。药物组成中大黄、芒硝归胃、大肠经，大黄泻热通肠，逐瘀通经；芒硝泻热通便、润燥软坚；厚朴味苦、辛、温，宽肠下气，行气止痛；冰片清凉透达、通经活络。现代药理研究表明：生大黄中的番泻甙A具有明显导泻作用，可有效清除肠内腐败物和毒素[20]；芒硝主要成分是硫酸钠，硫酸钠外敷可加快淋巴循环，减少局部白细胞浸润，增强网状内皮细胞的吞噬功能，降低血液中性粒细胞计数，减轻炎性反应[21]。厚朴中的厚朴酚具有缓解急性炎性疼痛的作用[22]；冰片具有抗炎镇痛的作用，同时还具有促透皮吸收的作用，可提高其他药物的生物利用度，增强疗效[23]。

本研究结果显示，治疗后观察组中医症状积分、APACHEII评分及血清中AMS、LPS、CRP、PCT水平和WBC计数均明显低于对照组，胃肠道症状消失或恢复时间均明显短于对照组，治疗总有效率明显高于对照组，且不良反应少。表明中药灌肠、腕踝针、穴位贴敷综合治疗效果更满意，患者恢复更快，症状减轻更明显，且胰酶水平更低，炎性反应更轻，值得临床推广应用。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。