温州医科大学附属眼视光医院玻璃体切割术适应证及术式10年变化趋势

江俊宏 吴荣瀚 郑思思 徐明娜 林克 林威 任明雪 冯克谜 林仲

作者单位：温州医科大学附属眼视光医院 国家眼部疾病临床医学研究中心，温州 325027

第一作者：江俊宏（ORCID：0000-0001-6205-9567），Email：junhongj@126.com

通信作者：林仲（ORCID：0000-0002-4828-7157），Email：linzhong_@126.com

眼底病是重要的不可逆性致盲性眼病，全球疾病负担研究（Global Burden of Disease Study）显示，2020年全球将有超过1 400万人因眼底病而导致低视力及盲[1]。流行病学研究结果显示，眼底病所导致的低视力与盲的比例逐渐上升，已经成为城市地区老年人群视力损害及盲的首位病因[2-3]。自1971年Machemer等[4]提出了17 G经睫状体扁平部闭合式玻璃体切割术以来，玻璃体切割术一直作为眼底病的重要治疗手段之一。经过近半世纪的发展，玻璃体切割手术系统在玻璃体切割仪器类型、辅助器械及眼内填充物等方面都有了巨大改进，有效提高了该手术的安全性与有效性，让玻璃体切割术广泛应用于玻璃体视网膜疾病、眼外伤及晶状体病变等各类眼部疾病中，为防盲治盲工作做出了巨大贡献[5]。

随着经济的发展，新型药物、激光治疗手段的出现及临床治疗观念的改变，玻璃体切割术的适应证也在改变[6-7]。本研究通过收集温州医科大学附属眼视光医院2010─2019年行玻璃体切割术的病例资料，分析患者基本特征、适应证构成比及术式等变化趋势，为我国玻璃体切割术的治疗现状提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象

采用温州医科大学附属眼视光医院的信息管理系统，纳入2010年1月1日至2019年12月31日在温州医科大学附属眼视光医院接受玻璃体切割术患者22 491例，其中男12 287例（54.6%），女10 204例（45.4%），年龄为1～95（55.0±15.3）岁。

1.2 分类情况

对所有病例进行分类，记录每类眼部疾病每年例数，计算其所占百分比。根据玻璃体切割手术适应证分为：①视网膜脱离，包括孔源性视网膜脱离、黄斑裂孔性视网膜脱离、脉络膜脱离型视网膜脱离、牵拉性视网膜脱离及出血性视网膜脱离等，不包括由于糖尿病视网膜病变引起的牵拉性视网膜脱离；②糖尿病视网膜病变；③黄斑病变，包括黄斑前膜、黄斑裂孔、黄斑板层裂孔及玻璃体黄斑牵拉综合征等；④眼外伤；⑤无视网膜脱离的玻璃体视网膜疾病，包括玻璃体混浊、玻璃体积血、增生性玻璃体视网膜病变、视网膜前膜、视网膜裂孔及视网膜下出血等；⑥晶状体病变，包括复杂性白内障、晶状体脱位、人工晶状体脱位等；⑦其他眼病，包括眼肿瘤、非外伤性眼内炎、寄生虫等。根据手术方式分为：①前段玻璃体切割；②单纯玻璃体切割；③玻璃体切割联合晶状体手术（为联合白内障摘除术或白内障超声乳化吸除术）。根据术毕玻璃体腔填充物情况分为：①气体填充；②硅油填充；③其他液体填充。

1.3 统计学方法

回顾性系列病例研究。采用SPSS 21.0统计学软件对数据进行处理。主要为统计学描述。采用-x±s描述连续型变量，采用百分比描述分类变量的构成比。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 玻璃体切割术变化趋势

2010 年，温州医科大学附属眼视光医院的玻璃体切割术总量为1 398例，2019年增加为3 791例，呈逐年上升趋势。患者年龄从2010 年的（50.1±16.4）岁增长至2019年的（57.2±14.5）岁，患者年龄呈逐年增大趋势。2010 ─2019 年，玻璃体切割术患者中男性比例均高于女性，但女性患者比例从2010年的39.7%增加至2019年的46.6%，呈现逐年增加趋势。见表1。

2.2 玻璃体切割术适应证分布及变化

本研究所纳入的22 491 例接受玻璃体切割手术的患者中，视网膜脱离比例最高，占29.4%；其次为黄斑疾病，占22.0%；糖尿病视网膜病变、眼外伤和无视网膜脱离的玻璃体视网膜疾病所占比例分别为19.7%、15.5%和7.4%；晶状体疾病及其他眼病共占6.0%。见图1。其他眼病主要包括葡萄膜炎（2.0%）、眼内炎（0.3%）、青光眼（0.1%）、脉络膜或睫状体脱离（0.1%）以及眼内肿物或肿瘤（0.1%）。

2010 年到2019 年期间，视网膜脱离为玻璃体切割术的首位适应证，手术量呈现递增趋势，糖尿病视网膜病变及黄斑疾病也呈递增趋势。近6年（2014 ─2019 年），视网膜脱离、糖尿病视网膜病变和黄斑疾病共同组成玻璃体切割术的前3 位适应证。黄斑疾病上升趋势最为明显，从2010 年的14.0%上升至2019年的27.8%，2019年成为玻璃体切割术的首位病因。眼外伤手术量较为稳定，但所占比例逐渐降低，占比从2010年的24.4%下降至2019年的10.6%。2013年以前眼外伤为玻璃体切割术的第2位适应证，但从2014年起跌出适应证的前3位。见图2和表2。

表1.2010―2019年温州医科大学附属眼视光医院玻璃体切割术患者的年龄、性别分布情况Table 1.The charateristic of patients underwent vitrectomy by sex and gender in the Eye Hospital of Wenzhou Medical University from 2010 to 2019

图1.2010―2019年温州医科大学附属眼视光医院玻璃体切割术适应证整体情况Figure 1.The overall distribution of indications for vitrectomy in the Eye Hospital,Wenzhou Medical University from 2010 to 2019.

图2.2010―2019年温州医科大学附属眼视光医院玻璃体切割术适应证变化趋势Figure 2.The trend in the indications for vitrectomy in the Eye Hospital,Wenzhou Medical University from 2010 to 2019.

2.3 不同玻璃体切割术手术类型及玻璃体腔填充物变化趋势

2010 ─2019 年，玻璃体切割联合晶状体摘除术一直处于主导位置，且所占比例逐渐上升，由2010年的55.2%上升至2019年的69.0%，10年间增长了13.8%。单纯后段玻璃体切割术的占比则由2010年的38.2%下降至2019年的26.6%。前段玻璃体切割术比例相对稳定。见图3和表3。

在玻璃体腔填充物方面，气体及硅油是玻璃体切割术后的主要填充物，在2010 ─2019 年占69.4%～83.4%，其中硅油填充占比在近5 年呈下降趋势，由2010 ─2014 年的41.6%下降到2015─2019年的37.2%。其他液体填充比例呈上升趋势，由2010 年的16.6%上升至2019 年的25.1%。见表3。

3 讨论

1971 年，Machemer等[4]首次报道了17G经睫状体扁平部闭合式玻璃体切割术。1972年，O'Malley和Heintz设计了更为细小的20G玻璃体切割头，并提出三通道玻璃体切割手术系统[8]，此后玻璃体切割术一直作为眼底病的重要治疗手段之一。近半世纪以来，经研究者不断改良，玻璃体切割手术系统经历数次变革，由最初的20G传统三通道玻璃体切割术到主流的23G、25G无缝线玻璃体切割术[9-10]，再到新推出的27G玻璃体切割系统[11]，玻璃体切割手术已全面进入微创时代，其手术安全性及有效性得到很大提高，适应证的选择也越来越广[5，12]。

表2.2010―2019年温州医科大学附属眼视光医院玻璃体切割手术适应证具体分布情况Table 1.Distribution of indications for vitrectomy in the Eye Hospital of Wenzhou Medical University from 2010 to 2019

图3.2010―2019年温州医科大学附属眼视光医院玻璃体切割术手术类型变化趋势Figure 3.The trend in the types of vitrectomy in the Eye Hospital,Wenzhou Medical University from 2010 to 2019.

本研究显示温州医科大学附属眼视光医院近10年来玻璃体切割手术量呈现上升趋势，且患者平均年龄逐渐增加。这与陈焓等[13]报道的厦门大学附属第一医院眼科玻璃体切割术变化趋势相一致。该研究回顾分析了1995─2004年该院眼科玻璃体切割术流行病学特征，发现10 年来玻璃体切割术手术量逐年增加，由1995年的166例上升至2004年的546 例，且老年人患者所占比例上升。国外也呈现相似的增长趋势，El-Amir等[14]调查了1968年至2004 年英国视网膜手术率变化情况，发现玻璃体切割术手术率由1968年的不足1例/10万人增加至2004 年的26 例/10 万人。Kim等[15]基于韩国国民健康保险服务（Korean National Health Insurance Service）数据调查了2002─2013年韩国玻璃体切割术手术率，发现韩国年玻璃体切割手术率由2002年的15.1例/10万人增加至2013年的49.4例/10万人，增长趋势在60 岁以上老年人群中尤为明显。Wubben等[16]基于美国医疗管理网络（United States Managed Care Network）数据库分析了2001 年至2013 年美国玻璃体切割术手术率，发现美国12 年间玻璃体切割术手术率增加了31%，而40～60 岁人群的玻璃体切割术率增长幅度最大，占81%。随着经济的发展，人们的医疗保健意识逐渐加强，加上诊断技术的进步，越来越多的眼底病变被发现诊断；另外，手术系统的改进也提高了玻璃体切割术的效率[12]。本院2010年12月以前主要采用20G玻璃体切割系统，此后引入并全面开展23/25G的微创玻璃体切割系统。2010 ─2019 年我院的微创玻璃体切割系统数量也逐步增加，这些因素可能是手术量呈现上升趋势的主要原因。人口结构老龄化进程的发展造成就医的老年人群比例增加，而且年龄是视网膜脱离及黄斑疾病等多种眼底病的危险因素[17-18]，这可能是玻璃体切割术患者平均年龄增加的原因之一。

本研究中，玻璃体切割手术女性患者比例呈增加趋势。陈焓等[13]在厦门大学附属第一医院眼科也发现了相同情况。林惠芳[19]报道了2011─2015年间浙江省嘉兴市中医医院眼科患者流行病学情况，也发现女性眼病患者的比例逐渐升高。这可能与老龄化进程的发展相关，因为女性平均寿命更长，随着玻璃体切割术患者总体年龄的提高，女性患者比例可能随之上升。此外，特发性黄斑裂孔及病理性近视等眼底病在女性中更为多见[20-21]，这也可能导致女性比例相对上升。

在本研究中，视网膜脱离、糖尿病视网膜病变、眼外伤及黄斑疾病为玻璃体切割术的主要适应证。1995─2004年厦门大学附属第一医院眼科玻璃体切割术的主要适应证为眼外伤（33.9%）、复杂性视网膜脱离（27.9%）及糖尿病视网膜病变（13.1%）[13]，这与我院早期的情况类似。2010 ─2012 年我院玻璃体切割术的适应证以视网膜脱离、眼外伤及糖尿病视网膜病变为主，但2012 年以后眼外伤所占比例逐渐降低，除了其他适应证手术例数上升之外，还可能是由于劳动防范意识的加强，严重的眼外伤发生率逐渐降低，需要实施玻璃体切割术的眼外伤患者比例下降[22]。此外，黄斑疾病的手术量及所占比例均呈现上升趋势，该比例增加的原因可能存在以下几点：①光学相干断层扫描（OCT）技术的更新与普及，黄斑疾病检出率逐渐提高[23-24]；②微创玻璃体切割系统的应用与推广显著提高了黄斑疾病玻璃体切割术效率、安全性和有效性，也提高了眼底医师及黄斑疾病患者对这类手术的接受度[25-28]。随着黄斑疾病占比的增加，黄斑疾病、视网膜脱离与糖尿病视网膜病变成为2014年来前3位的手术原因。2002 ─2013 年韩国玻璃体切割术的主要适应证为糖尿病视网膜病变、视网膜脱离、视网膜前膜和黄斑裂孔[15]，与本研究结果一致。有研究显示2001─2013年美国玻璃体切割术的主要适应证为视网膜脱离、黄斑裂孔或前膜、玻璃体疾病及糖尿病视网膜病变[16]。

表3.2010―2019年温州医科大学附属眼视光医院玻璃体切割手术类型分布 [n(%)]Table 3.Distribution of vitrectomy types in the Eye Hospital,Wenzhou Medical University from 2010 to 2019 [n(%)]

本研究中，联合晶状体手术的玻璃体切割术为主要手术类型，且手术量呈现逐渐增长趋势。白内障是玻璃体切割术后的常见并发症，玻璃体切割术2年后并发症白内障的发生率高达79%～88%[29-31]。玻璃体切割术后眼球内结构会发生改变，显著增加了白内障手术的实施难度，而联合晶状体手术不仅能为玻璃体切割术提供更清晰的手术视野，同时也提高了手术预后[32-33]。因此，眼底医师逐渐倾向于选择此类联合手术。近年来，随着微创玻璃体切割术及微切口白内障手术的普及，玻璃体切割联合晶状体手术的难度逐渐降低，安全性与有效性明显提高[12，34]。另外，由于玻璃体切割术患者人群的老龄化，白内障患病比例及严重程度随之增加，故玻璃体切割联合晶状体手术的比例逐渐增长。

本研究中，玻璃体切割术后玻璃体腔填充物中硅油所占比例逐渐降低。硅油是玻璃体切割术后的主要的眼内填充物之一。硅油能够产生较好的顶压作用，有利于视网膜的贴附，被广泛应用于复杂性视网膜脱离患者的玻璃体切割术后填充[35-36]，但硅油的乳化所导致的继发性青光眼、角膜变性等系列并发症也限制了其应用[37]。近年来，硅油填充比例降低，一方面可能由于玻璃体切割术适应证比例的改变，如严重眼外伤比例的下降，而黄斑前膜等眼底疾病比例的增加；另一方面，随着微创玻璃体切割手术系统的进展以及手术医师技巧的提高，视网膜脱离的复位比例逐渐增加，可能也降低了硅油的使用。

本研究也存在一些局限性。首先，10 年间我院玻璃体切割手术的主刀医师存在变动，可能存在手术偏好等混杂因素；其次，本研究为单中心研究，手术方式及适应证构成情况可能受到地区经济水平及产业特点等因素的影响，仅代表东南沿海经济较为发达地区的情况，需要进一步的多中心研究来更加准确反映我国整体玻璃体切割手术的变化情况；最后，本研究为回顾性系列病例研究，仅能反映玻璃体切割术的变化趋势，不能体现变化的原因，需要进一步的前瞻性研究来探索手术变化的内在因素。

综上所述，2010─2019年以来，温州医科大学附属眼视光医院玻璃体切割手术量呈增长趋势，手术患者呈老龄化趋势发展，女性比例逐渐升高。手术适应证中黄斑疾病占比逐年增加，玻璃体切割联合手术已成为主流玻璃体切割手术，手术医师对于硅油的依赖性逐渐降低。

利益冲突申明本研究无任何利益冲突

作者贡献声明江俊宏：参与选题、设计及资料的分析和解释；撰写论文；根据编辑部的修改意见进行修改。吴荣瀚、郑思思、徐明娜：参与选题、设计及资料的分析和解释。林克、林威、任明雪：收集数据，参与选题、设计。冯克谜：参与资料的分析和解释。林仲：参与选题、设计、资料的分析和解释，修改论文中关键性结果、结论，根据编辑部的修改意见进行核修