江苏省城乡基本医疗卫生服务均等化问题研究

张凯丽 张宇

摘 要：基于SPO理论构建城乡医疗卫生服务均等化指标体系，利用基尼系数和偏离度值评估江苏省城乡医疗卫生服务均等化水平，以期为“健康江苏”建设提供决策依据，为建设“健康中国”提供参考。研究表明，江苏省城乡间基本医疗卫生服务已达均等化水平，如要实现服务优质化还需加大财政与设施投入。

关键词：城乡基本医疗卫生服务;均等化;基尼系数;偏离度

中图分类号：R197        文献标志码：A      文章编号：1673-291X（2022）03-0057-04

十八大报告提出，“到2020年实现基本公共服务均等化。”《“健康中国2030”规划纲要》中指出，要推动健康领域服务均等化，促进医疗卫生公平，促进社会公平。江苏省以“健康江苏”建设为统领，将大力促进基本公共卫生服务均等化列为主要任务之一。但是城乡二元结构的存在、经济发展的不均衡，使得基本医疗卫生服务的受益公平性受到影响。落实城乡基本医疗卫生服务均等化，是“公平正义”的社会诉求，是衡量“健康江苏”建设成效的重要标准尺度。

一、研究背景

（一）发展现状

以江苏省为研究对象和研究区域，其人均 GDP、地区发展与民生指数（DLI）在全国各省中名列前茅，总人口达8 070万，城市化率达到70.6%。截至2019年底，江苏省实现地区生产总值（GDP）99 631.5亿元，占全国GDP的10%，人均GDP居全国第三位。社会经济的持续增长，为江苏省推进城乡基本医疗卫生服务均等化提供了强有力的财政基础。但截至2018年底，江苏省卫生总费用占GDP比重的排名在全国处于一个较低的水平（4.33%），相较全国平均水平低了2.07个百分点，并没有达到世界卫生组织对发展中国家所制定的标准。

（二）政策梳理

我国农村医疗制度的发展大致如表1所示，江苏省在进行地方特色化处理后，以国家统一标准出台并下达了一系列适合本省的政策制度。人才培养方面，颁布了《江苏省卫生人才强基工程实施方案（2019—2023年）》;加强基层设施方面，印发了《2012—2015年省扶持城乡基层医疗卫生机构医疗设备实施方案》;平台搭建方面，在全国最早组织实施社区医院建设;运行机制方面，出台了《江苏省关于建立公立医院与城乡基层医疗卫生机构之间上下联动分工协作机制的意见》。江苏省对基层医疗卫生服务的重视程度、支持力度不断加大，但城乡间基本医疗卫生服务均等化水平现状、评估及其反馈应当是关注的重点。

二、文献回顾

学者关于“基本医疗卫生服务均等化”相关研究主要表现在以下方面：首先，对基本医疗服务均等化内涵研究，主流观点认为城乡医疗资源的配置要考虑机会及结果均等和居民选择权，居民应获得大致均等且满足基本需要的医疗服务（李静，2018）。其次，对基本医疗卫生服务均等化评估研究，学者采用德尔菲法构建指标体系，运用克朗巴赫系数、因子分析等方法检验指标信效度（吴海峰等，2013），通过基尼系数和阿特金森指数对政府财政支出的公平性进行研究（吴成丕，2003），通过泰尔指数对均等化程度进行测量（周绿林，2016）。再次，对影响医疗卫生服务均等化的因素研究，学者认为政府职能、管理机制、城乡二元结构以及资源配置（张映芹，2016）都有显著影响，其中资源配置主要体现在财力、人力、物力的不平衡（胡玉杰等，2019）。此外，农民主体性也有一定影响。最后，促进基本医疗卫生服务均等化机制研究，学者强调加强法律法规建设、完善财政制度、改善考核评价体系、促进医疗资源的合理分流以及建立政府主导的多元机制（杨林等，2016）是完善城乡基本医疗卫生服务的重要举措。学者从不同角度研究了城乡医疗服务均等化问题，其理论和方法具有重要借鉴意义。在研究方法上，多数使用定性和定量相结合的方法探讨城乡医疗服务的均等化现状，从研究内容看，大多为有关部门发布的报告数据、实证分析的数据，围绕城乡医疗服务均等化现状、问题及对策展开研究。本文通过已有研究和政策文件提取、构建科学合理的指标体系，分析江苏省城乡基本医疗卫生服务均等化的基尼系数、偏离度，以评估其均等化水平，总结出存在的问题和可取的经验。

三、相关概念与理论基础

城乡基本医疗卫生服务均等化是一个具有托底性、相对性、渐进性等特点的过程，其最根本目标是保障城乡居民获得基本的、同质的医疗卫生服务，在社会成员间达到相对公平的状态。Donabedian的医疗服务质量三维内涵模型（SPO模型）是研究医疗卫生管理的经典方法，被广泛用于对医疗卫生服务质量的评估中建立服务评价标准。SPO指的是结构（Structure）、过程（Process）和结果（Outcome）三个方面，其中结构是指医疗机构各种资源的配置情况，过程是指医疗机构运行的质量和效率，结果是指医疗服务结束后的最终质量效果。因此，本文以SPO模型来建立包含机会均等化、过程均等化和结果均等化三个方面的评价指标体系框架。

四、数据分析与讨论

（一）指标构建与说明

通过对已有研究成果及相关政策文件进行梳理，基于科学性、公平性、可操作性的指标设计原则初步確定合适的指标，以SPO模型为指导理论，从结构、过程和结果三个维度出发，形成“投入—过程—结果”指标框架，界定出包括3个一级指标，4个二级指标，8个三级指标的指标体系如表2所示。

通过选取投入均等化指标，对城乡居民获得基本医疗卫生服务的机会和资源是否处于同一起跑线，政府投入的人力、物力资源是否均衡，城乡居民享有的权利是否平等的情况进行评估，并以每千人拥有的卫生机构数、床位数、卫生技术人员数三个指标来衡量投入均等化水平。过程均等化指标用于评价城乡居民接受基本医疗服务的公平性，医生日均担负工作量反映了医生的工作量和医疗服务的效率，机构病床使用率是一定时期内使用的病床和开放的病床之比，平均住院日是用来评价医院工作效益、医疗质量和技术水平的综合性指标，因此将医生日均担负工作量、医疗卫生机构病床使用率、城乡居民平均住院日作为衡量过程均等化的三级指标。结果均等化指标主要是用来评估城乡居民最终获得的医疗卫生服务在质量、数量上是否大体相等，国际上通常将人均期望寿命、婴儿死亡率、孕产妇死亡率等用以反映健康状况，且婴儿和孕产妇也是医疗卫生服务的重点人群，因此将婴儿、孕产妇死亡率作为衡量结果均等化的三级指标。

（二）研究方法

基尼系数（Gini Coefficient）是国际上用来考察一个国家或地区居民收入分配差异的重要指标，现也被广泛用于对资源配置均等化的评价研究中。根据上述建立的指标体系，本文按人口配置的基尼系数对江苏省城乡间基本医疗卫生服务均等化情况进行定量分析，计算公式如下：

其中，Xi、Yi分别表示人口数累计百分比、相对应资源分配量累计百分比。Gini系数的取值一般居于0—1之间，当系数值小于0.3 时，表明均等化水平为最佳公平状态;在0.3—0.4间时，为正常状态;当处于0.4—0.6之间时，则表示差距较大;0.6以上，则表示城乡间均等化水平差距悬殊。

为了直观地呈现出城乡间基本医疗卫生服务的差异是处于正向还是负向状态，引入偏离度的概念，不对其差值取绝对数，其计算公式如下：

偏离度=（A-B）÷A

其中，A、B分別代表城市人均拥有的资源数、农村人均拥有的资源数。如果偏离度为负值，则说明相较于城市的情况，农村医疗卫生资源的分配处于不利水平;反之亦然。

（三）研究结果分析

相关数据资料均源于《江苏省统计年鉴（2016—2020年）》《江苏卫生健康年鉴（2016—2020年）》及《中国统计年鉴（2016—2020年）》，根据上述构建的均等化指标体系，采用Excel2010进行数据整理并从不同层次分析其偏离度，通过Matlab软件计算基尼系数以评估江苏省城乡基本医疗卫生服务均等化水平。

1.过程水平分析。截至2019年末，江苏省出院患者平均住院日（8.1天）低于全国平均值（9.1天），床位使用率（98.08%）高于全国平均值（83.6%），医生的日均担负量则比较相当，总体趋势与全国持平。由表4过程指标的均等化水平可看出，2015—2019年间江苏省医生日均担负工作量、医疗卫生机构病床使用率、病患平均住院日的基尼系数均小于0.3，城乡间总体差异是不大的，符合比较平均的水平。但是这三个指标的系数逐年上升，一直处于差距悬殊的状态，且从偏离度角度分析不难看出，农村仍然处于弱势。

2.结果水平分析。由下页表5可知，两个结果指标的基尼系数均小于0.3，表明城乡间居民最终获得基本医疗卫生服务效果的差距并不大，基本平均水平。但偏离度数值的变动幅度较大，相差高达106个百分点，反映出城乡间基本医疗卫生服务水平的不稳定性，这与两孩政策的全面放开以及伴随而来的高龄产妇人数激增息息相关。

结语

整体来看，基于注重相关制度建设、政策执行、人力投入等方面取得的成效，江苏省城乡间基本医疗卫生服务综合水平差异不大，即处于较高的均等化水平。在分级诊疗制度背景下，江苏推进医联体建设，提档升级农村区域医疗卫生中心的设施设备，升级基层的服务水平，把常见病、多发病留在基层。新一轮医改以来，江苏采取多种措施招揽、留住、培养基层卫生人才，实行精准对口协作帮扶，推动优秀卫生人才“下沉”共享，推行“县管乡用”制度，提高基层卫生人才待遇，拓宽基层卫生人才职业发展空间。但是也不能忽视均等化水平出现小幅反弹的现象，需科学地调整财政分配比例，提高财政投入利用率，同时应重视城区人口密集，资源需求量大的特点。

参考文献：

[1]  李静，王萍.我国基本医疗服务均等化存在的问题与对策[J].医学与社会，2018，（2）：5-7.

[2]  吴海峰，何坪，杨森评，王润华，潘伦.基本公共卫生服务均等化绩效考核指标体系信度和效度分析[J].中华疾病  控制杂志，2013，（4）：366-368.

[3]  吴成丕.中国医疗保险制度改革中的公平性研究——以威海为例[J].经济研究，2003，（6）：54-63+95.

[4]  周绿林，刘畅，张心洁.城乡居民医疗资源利用的时空差异与经济分析：基于江苏省的研究[J].中国卫生经济，2016，（9）：62-66.

[5]  张映芹，王青.我国城乡医疗卫生资源配置均衡性研究[J].医学与社会，2016，（1）：7-9.

[6]  胡玉杰，彭徽.财政分权、晋升激励与农村医疗卫生公共服务供给——基于我国省际面板数据的实证研究[J].当代财经，2019，（4）：39-48.

[7]  杨林，李思赟.城乡医疗资源非均衡配置的影响因素与改进[J].经济学动态，2016，（9）：57-68.

[责任编辑 文 峰]