6种含银敷料对慢性伤口愈合效果影响的网状Meta分析

叶香婷，郑美春

1.深圳市龙华区人民医院，广东518109；2中山大学肿瘤防治中心

随着人口老龄化以及慢性疾病的增加，慢性伤口的发生率逐年提高[1-2]。国际伤口愈合协会将慢性伤口定义为无法通过正常、有序、及时的修复过程达到解剖和功能上完整状态的创面[3]。临床一般指需4～8周以上时间愈合的伤口，主要是由各种潜在疾病或病症引起，包括糖尿病(尤其是血管问题和神经病变)、压力性损伤、动静脉溃疡、烧伤和血管炎等[4]。目前，慢性伤口的治疗方式主要包括抗生素、抗菌敷料、负压引流、超声波等[5]。有研究表明，伤口感染和病原菌定植是造成慢性伤口延迟愈合的主要原因[6]，全身使用抗生素在伤口局部难以达到有效抗菌浓度，且增加了内源性感染的危险[7]，对于伤口局部感染，使用抗菌敷料优于抗生素[8]。因此，如何利用抗菌敷料促进慢性伤口愈合已成为研究热点。含银敷料是抗菌效果良好的新型敷料，结合了伤口湿性愈合理念与银离子的抗菌作用原理，应用不同形式的银与敷料制成的不同种类的银敷料。而市面上含银敷料种类繁多，包括银离子藻酸盐敷料、纳米银敷料、亲水性纤维含银敷料、软聚硅酮银离子泡沫敷料、磺胺嘧啶银脂质水胶体敷料、银离子泡沫敷料等，对慢性伤口治疗效果的优劣尚未明确，给护理人员带来选择上的困难。网状Meta分析(network Meta-analysis,NMA)可同时实现对3个及以上干预措施进行比较、排序，并提供最佳干预措施的概率[9]。基于此，本研究采用网状Meta分析方法评价6种不同含银敷料治疗慢性伤口的愈合效果，以期为临床护理提供进一步的科学证据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准

①研究类型：随机对照研究(RCT)；②研究对象：慢性伤口病人；③干预措施：银离子藻酸盐敷料、纳米银敷料、亲水性纤维含银敷料、软聚硅酮银离子泡沫敷料、磺胺嘧啶银脂质水胶体敷料、银离子泡沫敷料对比常规护理或不同类型敷料相互比较；④结局指标：伤口痊愈率、伤口愈合时间、伤口面积减少率、伤口愈合计分(PUSH)。

1.1.2 排除标准

①重复发表的文献；②文献综述、病例报道等非RCT的文献；③未能获取全文的文献；④数据不完整，无法进行数据分析的文献；⑤观察组联合使用2种或2种以上不同种类敷料或干预方式的研究。

1.2 检索策略

利用计算机检索各数据库建库至2020年5月20日公开发表的中英文文献。英文数据库包括PubMed、the Cochrane Library、EMbase、Web of Science。中文数据库包括中国知网(CNKI)、维普数据库(VIP)、万方数据库(WanFang Database)；检索词均采用自由词与主题词结合的方法，同时对所纳入文献的参考文献进行追踪溯源，以避免漏检。英文检索词包括：chronic wounds/chronic non-healing wounds/ulcer/pressure ulcer/diabetic foot，siver/silver-dressings/silver-containing dressings/silver-impregnated dressings/Ag/soft silicone silver/silver alginate dressing/silver ion foam dressing/nano-silver dressings/hydrophilic fiber containing silver dressing/silver-containing hydrofiber dressing/aquacel Ag with hydrofiber/silver sulfadiazine，wound healing rate/wound healing time/wound area reduction/wound healing score，randomized controlled trial/RCT；中文检索词包括：慢性伤口/慢性难愈合伤口/延迟愈合伤口/溃疡/糖尿病足/压疮，银离子/含银敷料/软聚硅酮银/银离子泡沫/银离子藻酸盐/纳米银敷料/亲水性纤维含银敷料/磺胺嘧啶银/优拓SSD，伤口痊愈率/伤口愈合时间/伤口面积减少率/伤口愈合计分，随机/随机对照试验。将检索结果导入NoteExpress软件进行去重和文献管理。

1.3 文献筛选与资料提取

由2名研究者独立严格按照统一的纳入及排除标准对文献进行筛选，再交叉核对纳入研究的结果，对有分歧的研究进行讨论协商，必要时请第3方讨论决定。对纳入的研究根据事先设计好的一般资料提取表提取资料，提取内容包括基本信息(题目、作者、发表年限)、随机分组方法、样本量、慢性伤口类型、干预措施、干预时间、结局指标。

1.4 文献质量评价

由2名研究者独立完成文献质量评价，交叉复核评估结果，若有分歧通过讨论协商解决，必要时请第3方介入协助判断。评价标准参照Cochrane系统评价手册5.1.0版[10]对纳入文献进行质量评价，评价内容主要包括选择(随机序列产生和分配隐藏)、实施(对研究者和受试者施盲)、测量(研究结局盲法评价)、随访(结局数据的完整性)、报告(选择性报告研究结果)及其他(其他选择性偏倚来源)6个方面，共7个条目。每个条目依据偏倚风险评估准则做出“低风险偏倚”“高风险偏倚”或“不清楚”的判定结果。

1.5 统计学方法

应用ADDIS软件1.16.8进行网状Meta分析。采用4条马尔可夫链设定初始值，初次更新迭代次数设定为20 000，继续更新迭代次数设定为100 000，前20 000次退火消除初始值影响，从20 001次开始抽样。采用潜在尺度减少因子(potential scale reduction factor，PSRF)诊断模型收敛程度，PSRF值趋向于1提示收敛性良好，可有效预测数据。存在闭合环时，利用节点分析评估间接比较和直接比较的一致性[11]，当P>0.05时认为一致性较好。定量资料采用加权均方差(WMD)分析，定性资料采用相对危险度(RR)分析，均以95%置信区间(CI)表示，当P<0.05时，认为合并效应量差异有统计学意义。根据后验概率等级排序图，对不同含银敷料的治疗效果排序。

2 结果

2.1 文献检索结果(见图1)

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献的基本特征(见表1)

表1 纳入文献的基本特征

2.3 纳入文献的方法学质量评价(见表2)

表2 纳入文献的方法学质量评价结果

2.4 网状Meta分析结果

收敛性评估结果显示，PSRF均等于1，说明目前模拟次数已达到较好的收敛，统计结果可靠。存在闭合环的结局指标节点分析显示P>0.05，反映直接比较与间接比较的结果符合一致性，故本研究采用一致性检验的结果。

2.4.1 伤口痊愈率

在伤口痊愈率方面，纳入的研究数量为14篇[14,16-17,19-21,24-28,30-32]，涉及6种含银敷料对比。分析结果显示，纳米银敷料、亲水性纤维含银敷料、银离子藻酸盐敷料与常规护理比较，差异有统计学意义(P<0.05)，其余敷料之间相互比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。后验概率等级排序结果中，效果最佳的是银离子藻酸盐敷料，其余依次为亲水性纤维含银敷料、纳米银敷料、软聚硅酮银离子泡沫敷料、磺胺嘧啶银脂质水胶体敷料、银离子泡沫敷料。网状Meta分析结果详见图2。等级排序结果见表3。

图2 不同干预措施治疗慢性伤口痊愈率的网状Meta分析图[OR(95%CI)]

表3 不同干预措施在慢性伤口痊愈率方面的等级概率

2.4.2 伤口愈合时间

在伤口愈合时间方面，纳入的研究数量为10篇[12-16,18-19,22,25,29]，涉及4种含银敷料对比，分析结果显示，银离子藻酸盐敷料与常规护理之间的对比差异有统计学意义(P<0.05)，其余敷料之间相互比较差异均无统计学意义(P>0.05)。后验概率等级排序结果中，效果最佳的是银离子藻酸盐敷料和亲水性纤维含银敷料，其余依次为纳米银敷料、软聚硅酮银离子泡沫敷料。网状Meta分析结果详见图3。等级排序结果见表4。

图3 不同干预措施治疗慢性伤口愈合时间的网状Meta分析图[WMD(95%CI)]

表4 不同干预措施在慢性伤口愈合时间方面的等级概率

2.4.3 伤口面积减少率

在伤口面积减少率方面，纳入的研究数量为12篇[12-14,17,21-22,26-27,29-32]，涉及5种含银敷料对比，分析结果显示，银离子藻酸盐敷料与常规护理之间的差异有统计学意义(P<0.05)，其余敷料之间相互比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。后验概率等级排序结果中，效果最佳的是银离子藻酸盐敷料，其余的依次为亲水性纤维含银敷料、银离子泡沫敷料、纳米银敷料、磺胺嘧啶银脂质水胶体敷料。网状分析结果详见图4。等级排序结果见表5。

图4 不同干预措施治疗慢性伤口面积减少率的网状Meta分析图[WMD(95%CI)]

表5 不同干预措施在慢性伤口面积减少率方面的等级概率

2.4.4 PUSH计分

在PUSH计分方面，纳入的研究数量为5篇[12,20,22-24]，涉及3种含银敷料对比，分析结果显示，银离子藻酸盐敷料与常规护理之间的差异有统计学意义(P<0.05)，其余敷料之间相互比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。后验概率等级排序结果中，效果最佳的是银离子藻酸盐敷料，其余依次为亲水性纤维含银敷料、纳米银敷料。网状分析结果详见图5。等级排序结果见表6。

图5 不同干预措施PUSH计分的网状Meta分析图[WMD(95%CI)]

表6 不同干预措施治疗慢性伤口PUSH计分方面的等级概率

3 讨论

3.1 不同含银敷料对慢性伤口愈合的效果分析

本研究中，针对不同含银敷料对慢性伤口愈合效果纳入的结局指标为伤口痊愈率、伤口愈合时间、伤口面积减少率和PUSH计分，为整合数据，干预时间均为4周。综合4个结局指标发现，银离子藻酸盐敷料作为最佳干预措施的概率最高，其次为亲水性纤维含银敷料、纳米银敷料。银离子藻酸盐敷料是一种高吸收性的非织造敷料，由84.4%的高聚藻酸钙纤维、15.0%的羧甲基纤维素钠和0.6%的银磷酸锆盐络合物组成，其中高聚藻酸钙纤维具有极强的吸收和锁水功能，吸收渗液后形成的凝胶，可保留并促进渗液中活性物质的释放，有利于坏死组织的自溶性清创，并提供湿性环境，刺激局部血管增生和肉芽组织生长，加速伤口愈合[22]；敷料中的含银成分是银磷酸锆盐络合物而非银离子，在湿性环境下能持续稳定地释放银化合物长达7 d，尤其针对细菌定植的慢性伤口，更能有效发挥抗菌作用[21]。亲水性纤维含银敷料特有开放性网络结构的羧甲基纤维素，可复合银离子使其处于动态活性状态[33]，持续维持有效的银离子浓度，增强抗菌效果；羧甲基纤维素具有亲水性，可垂直吸收大量伤口渗液，并形成凝胶[34]，可减轻伤口周围皮肤浸渍并营造理想的湿润环境，保护肉芽组织，提高生长因子的活性[25]，促进伤口愈合；此外有研究指出，该敷料应用于慢性癌症恶性伤口时可控制出血[35]。因此，慢性伤口伴渗液量较多时，选用上述2种敷料效果更好。

纳米银敷料对慢性伤口效果排序第3位，是运用纳米技术将4～8 nm粒径的纳米银附着于医用脱脂纱布的抗菌敷料。国外一项比较8种含银敷料的体外试验发现，纳米银敷料的抗菌活性高于其他含银敷料[36]。另有研究表明，银离子的粒径越小，抗菌作用越强[37]，可增加与伤口的接触面积，并渗透至皮下组织，与普通银制剂相比，微量的纳米银可产生成倍的杀菌作用，使银的安全性也被提高[16,38]；纳米银还可缓解炎症反应，改善局部微循环，修复并激活组织细胞生长，促进伤口愈合[14,21]。

尽管以往研究分析未将含银敷料及其他伤口敷料作为治疗慢性伤口1A级证据[39-41]，但由于目前耐药性菌株日益增加，含银敷料仍占据重要治疗地位，被广泛应用于伤口护理。本研究通过检索纳入了6种含银敷料进行比较分析。此外通过文献回顾发现，有多篇研究表明在动物模型上载银活性炭纤维敷料更能缓解炎症反应，促进血管新生与伤口愈合，还可有效管理伤口异味[42-45]。一项体外细胞毒性试验发现，与其他敷料对比，含银敷料安全性更高[46]，但还未见在慢性伤口治疗方面的RCT文献报道，因此没有将其纳入本研究。

3.2 研究的优势和局限性

本研究是第一个同时比较6种不同含银敷料在慢性伤口愈合效果的网状Meta分析，从本研究纳入的21篇文献中可以看出，国外探讨银离子敷料用于慢性伤口治疗的时间相对较早，但从文献发表数量和集中程度可发现，国内医护人员近年来对于含银敷料的关注度很高。但研究还存在一定局限性：首先，纳入的国内文献方法学质量普遍不高，会对结果产生一定的影响。其次，只有10篇文献具体描述了慢性伤口类型，不足以进行亚组分析，故无法比较对于不同类型的慢性伤口，何种含银敷料更为有效。最后，由于检索到的经济学数据不足以用于分析，故本研究对不同含银敷料的成本效益未进行评价。

4 小结

本研究对6种含银敷料进行Meta分析，并发现银离子藻酸盐敷料和亲水性纤维含银敷料治疗慢性伤口的效果优于其他4种含银敷料。由于纳入的国内文献方法学质量普遍不高，且缺乏含银敷料的多臂试验，在未来的研究中，建议应开展多中心、大样本的原始研究直接比较不同类型的含银敷料并严格按照随机对照设计来实施，同时建议根据不同类型的慢性伤口进行亚组分析，结合成本效益和安全性等指标，探寻治疗效果最佳、最经济的含银敷料。