超声引导下Seldinger法耻骨上膀胱穿刺造瘘术23例①

沈 剑，张 鸽

(常熟市第二人民医院泌尿外科，江苏 常熟 215500)

尿潴留是泌尿外科常见疾病之一，主要病理基础是尿液存于膀胱无法排出。保留导尿失败时，盲穿法使用带针的膀胱造瘘套管行耻骨上膀胱造瘘术是治疗下尿路梗阻较常用的一种方便迅速的手术，但是它也存在较多的并发症[1]。当患者存在下腹部手术史、骨盆骨折、膀胱无法满意充盈等情况时，容易出现肠管损伤等并发症[2]。超声引导下的Seldinger技术在经皮肾穿刺造瘘术中被广泛引用[3]，具有穿刺精准的特点。本研究探讨超声引导下的Seldinger技术行耻骨上膀胱穿刺造瘘术的临床疗效及安全性。

1 临床资料

1.1 一般资料

研究对象来源于2012-10～2020-08在常熟市第二人民医院收治的在超声引导下行Seldinger法膀胱穿刺造瘘术的患者23例，男21例，女2例，年龄(71.0±22.6岁)(42～89岁)。10例患者因膀胱挛缩或神经源性膀胱致膀胱扩张不满意，7例患者既往有下腹部手术史，4例患者为后尿道损伤合并膀胱周围血肿，1例患者尿道狭窄合并重度血小板减少。

1.2 治疗方法

1.2.1 器械与材料

超声采用日立EUB-7000HV 超声诊疗系统，2.0-5.0MHz 超宽频凸阵经皮肾穿刺探头。穿刺材料使用德国uroVision 公司肾造瘘附件组套，由带气囊肾造瘘管、扩张器、穿刺针、导丝组成。

1.2.2 术前准备： 采集患者病史，完善血常规、凝血功能、泌尿系超声检查等常规检查，明确诊断及手术指征，纳入患者是膀胱穿刺造瘘术高危风险者[4]，向患方告知手术必要性、风险及可能并发症，签署手术知情同意书。患者取平仰卧位，术野常规消毒铺巾。

1.2.3 手术方法： 带定位架的超声探头在耻骨上3～5cm 处探查膀胱结构及充盈情况，选择液性暗区深度大、腹壁最薄、穿刺路径短的部位作为穿刺点，予1%利多卡因作局部麻醉后，18G穿刺针在超声引导下缓慢穿刺入膀胱内，退出针芯，见尿液流出，穿刺针内置入超硬导丝，穿刺点作横行切口约1cm,退出穿刺针，沿导丝以筋膜扩张器扩张穿刺通道，每次递增2F，从8F扩至16F后留置peel-away鞘，退出筋膜扩张器，沿导丝在peel-away鞘内置入14F带气囊造瘘管，见管内尿液引流明显后，气囊注生理盐水5mL，超声探查球囊回声位于膀胱内，退出导丝，撕脱peel-away鞘，缓慢拔造瘘管感阻力，使球囊紧贴膀胱壁，造瘘管连接引流袋，4-0丝线缝合造瘘口皮肤并固定造瘘管，术毕。

1.3 术后随访

所有患者术后随访4周，直至第一次更换膀胱造瘘管后，评估有无前列腺损伤出血，肠管损伤、膀胱痉挛症状、膀胱造瘘口渗液等可能并发症。

2 结果

23例患者均未出现膀胱周围脏器损伤及前列腺损伤大出血，4例患者出现中度血尿，经止血对症治疗后缓解，1例血小板减少的患者没有出血明显出血症状。所有患者没有出现明显的膀胱痉挛症状，膀胱造瘘口干燥，无明显感染。23例患者在术后4周使用16-18F的气囊尿管顺利更换。

3 讨论

Cook等于1976年首次报道了耻骨上膀胱穿刺造瘘术[5]，与开放性膀胱造口术相比，具有创伤较小、操作简便，对诊室及设备要求低，逐渐成为治疗下神经源性膀胱、下尿路梗阻和治疗尿道损伤导致的急性尿潴留等疾病的常用措施[6]，在不同级别的医疗机构都可以开展。

但随着医学技术的不断发展，微创手术的概念不断深入人心，传统的盲穿法耻骨上膀胱穿刺造瘘术的缺点也显而易见[7，8]，主要局限性表现为：(1)膀胱穿刺前的关键是膀胱获得良好充盈，否则腹膜返折上移不到位，穿刺套管针易进入腹腔、损伤肠管。而较多的患者因年龄大、耐受力差，无法忍受达到穿刺条件时膀胱过度充盈的尿急感，膀胱挛缩的患者也不能达到膀胱充盈良好的状态；(2)既往存在下腹部或盆腔手术史的患者盆腔解剖结构已改变，且存在肠黏连可能，盲穿穿刺时极易误入腹腔，造成腹腔内脏器损伤；(3)老年男性患者前列腺增生突向膀胱腔，盲穿穿刺时穿刺深度无法准确把握，遂无法避免损伤前列腺导致出血；(4)膀胱造瘘管留置深度无法恰到好处地把握，留置过深可能导致剐蹭膀胱，反复导致膀胱刺激症状，留置过浅，则极易脱位。所以，需要对传统的耻骨上膀胱穿刺造瘘术进行改良。

目前广泛开展的超声引导下经皮肾穿刺造瘘术主要也是应用的Seldinger技术思想[9]，在超声引导下对目标肾盏进行精准的穿刺、留置导丝后进行扩张。本研究将该项技术应用到膀胱穿刺造瘘中，提高了小容积膀胱穿刺的成功率，也可以降低膀胱周围脏器损伤的风险性。我们总结的优点有：(1)穿刺准确，避免误入腹腔，避免损伤前列腺等；(2)穿刺针较传统的膀胱带针造瘘管细，穿刺时可避免暴力，扩张时有导丝引导，以F2递增，对患者冲击幅度小，减轻了患者的痛苦，避免了大量出血及血肿形成，对凝血机制障碍患者也可采用；(3)造瘘管采用带气囊的肾造瘘管，置人膀胱时有peer-away鞘及导丝作为定位保障，造瘘管有气囊固定，逐渐外拉造瘘管后可使气囊贴于膀胱前壁并封闭膀胱瘘口，可避免造瘘管脱位和尿外渗，提高患者的舒适度。但是这种方法也存在一定的局限性，需要配置超声系统，穿刺造瘘套件价格较昂贵。综上所述，超声引导下的Seldinger法膀胱穿刺造瘘术相对于传统的盲穿法造瘘术，具有更为安全、创伤小的优点，在手术风险高、耐受性差的患者中应用价值大。