早期气管切开联合过度通气治疗重症颅脑损伤患者的临床效果

王希杰

天津医科大学总医院滨海医院ICU (天津 300480)

重症颅脑损伤(severe traumatic brain injury，sTBI)可导致急性颅内高压，引起脑疝、窒息等症状，病残率及病死率均较高。临床上常采用早期气管切开联合机械通气方案治疗sTBI患者，以增加患者机体中的血氧含量。但对于sTBI患者来说，常规机械通气存在潮气量、分钟通气量不足的问题，无法有效改善其脑组织代谢，故治疗效果有限；过度通气则可通过增加潮气量，提高呼吸频率，促使患者脑血管收缩，以改善治疗效果[1]。鉴于此，本研究旨在探讨早期气管切开联合过度通气治疗sTBI患者的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年8月至2020年8月在我院实施治疗的37例sTBI患者的临床资料，根据治疗方式不同将其分为对照组(18例)与试验组(19例)。试验组男15例，女4例；年龄20～66岁，平均(48.26±2.37)岁；病程6～24 h，平均(14.83±2.76)h；致伤原因，车祸伤11例，摔伤3例，坠落伤5例。对照组男14例，女4例；年龄24～66岁，平均(48.31±2.42)岁；病程8～23 h，平均(14.95±2.81)h；致伤原因，车祸伤12例，摔伤4例，坠落伤2例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究已获得医院医学伦理委员会的审核批准，患者家属均已签署知情同意书。

纳入标准：符合《颅脑损伤》[2]中sTBI相关的诊断标准；格拉斯哥昏迷评分为3～8分；预计生存期≥6个月。

排除标准：既往有卒中、脑外伤史；合并急性感染、全身多发软组织损伤；合并心、肝、肾功能不全；合并呼吸衰竭、慢性阻塞性肺疾病等呼吸系统疾病。

1.2 方法

两组均接受抗感染、降颅压、营养支持等治疗。

对照组在就诊24 h内实行气管切开术，协助患者取仰卧位，头部后仰，取正中第2～3气管环水平为穿刺点，常规消毒后，做1～2 cm皮肤切口，穿刺成功后置入气管插管，并退至气管插管刻度距门齿17～18 cm处，使用固定带固定；再使用呼吸机(深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司，注册证号 国械注准20153080670，型号 SV-300)辅助呼吸，连接呼吸机电源、氧气源，向湿化器内加入无菌蒸馏水，设置吸气气流的温度为35～38 ℃，模式为常规通气模式，吸氧浓度为100%，将呼吸机与人工气道连接后，开启呼吸机进行机械通气，6 h/次，4次/d，连续治疗12 h。

试验组在就诊24 h内行气管切开术，具体操作步骤与对照组相同；呼吸机型号、厂家与对照组相同，行短时间轻-中度过度通气；维持二氧化碳分压在27～32 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)之间，30 min/次，4次/d，连续治疗12 h。

1.3 评价指标

脑血流动力学指标：治疗前及治疗12 h时，分别采集两组颈内静脉血3 ml、桡动脉血2 ml，使用GEM Premier 3000型血气分析仪检测颈内静脉血氧饱和度(oxygen saturation of internal jugular vein，SjvO2)、动脉血氧含量、平均动脉压，并计算脑组织摄氧率(oxygen uptake rate of brain tissue，CERO2)，CERO2=(动脉血氧含量-SjvO2)/动脉血氧含量×100%；用监护仪连接测压模块，测定两组颅内压，计算其脑灌注压(cerebral perfusion pressure，CPP)，CPP=平均动脉压-颅内压；SjvO2正常值为55%～75%，CPP正常值为70～100 mmHg，CERO2正常值为20%～30%。

预后：随访至治疗后6个月，采用格拉斯哥预后分级(clasgow outcome score，GOS)评估两组预后[3]，共分为5级，1级为死亡，2级为植物状态、可睁眼，3级为清醒、重度残疾，4级为轻度残疾、可在保护下进行工作，5级为轻度缺陷、可正常生活。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 脑血流动力学指标

治疗前，两组SjvO2、CPP及CERO2比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗12 h时，试验组SjvO2、CPP高于治疗前，CERO2低于治疗前，且SjvO2、CPP均高于对照组，CERO2低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗12 h时，对照组SjvO2、CPP、CERO2与治疗前比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组治疗前后SjvO2、CPP及CERO2比较

2.2 预后

随访至治疗后6个月，试验组GOS等级优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组GOS等级比较(例)

3 讨论

sTBI的核心问题为脑组织缺氧，由于脑损伤后患者的中枢神经受到抑制，加之呕吐物、分泌物阻塞呼吸道，易导致患者发生早期低氧血症，从而加重其脑组织缺氧程度，影响其预后。因此，在治疗sTBI患者早期，应保证充足的氧供给，以降低患者病残与病死风险。

早期气管切开联合常规机械通气治疗可给予sTBI患者呼吸支持，保持呼吸道通畅，减轻其受伤后7 d左右的脑水肿程度，但在改善患者脑组织代谢方面无显著效果。SjvO2可反映机体血红蛋白携氧能力，其水平低于正常值提示脑组织摄氧量增加；CERO2主要反映脑组织对氧的供给与利用，其水平降低提示脑组织存在缺氧、缺血的情况；CPP通常举行的平层，以维持脑血管收缩、舒张的稳定，促使血液流向大脑，其水平降低提示流向脑组织的血流减少[4]。本研究结果显示，治疗12 h时，试验组SjvO2、CPP较治疗前升高，CERO2较治疗前降低，且SjvO2、CPP均高于对照组，CERO2低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；对照组治疗12 h时SjvO2、CPP、CERO2与治疗前比较，差异无统计学意义(P>0.05)；表明与常规机械通气治疗相比，采用早期气管切开联合过度通气治疗sTBI患者可改善其脑血流动力学。分析原因在于，过度通气可通过增加潮气量，提高患者的呼吸频率，降低患者脑脊液、血液中的二氧化碳分压，提升脑脊液pH值，从而可引起脑血管收缩，减少患者颅内血液容量，起到降低颅内压的作用[5]。本研究结果还显示，随访至治疗后6个月，试验组GOS等级优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，表明采用早期气管切开联合过度通气治疗sTBI患者可改善预后。考虑主要是由于过度通气可在短时间内降低患者脑组织耗氧量及脑组织代谢率，从而可减轻对神经功能的损伤，改善患者远期预后[6]。需要注意的是，在对sTBI患者进行过度通气治疗时，应避免长时间过度通气，且需将患者的二氧化碳分压控制在20 mmHg以上，以免导致氧解离曲线左移，影响氧合血红蛋白的氧释放，进而导致脑组织代谢产物增加、脑血管扩张，影响治疗效果。

综上所述，早期气管切开联合过度通气治疗sTBI患者可改善脑血流动力学，利于改善患者预后。