重庆市城乡医疗资源层级与区域分异特征及驱动机制分析*

周 滔，胡娟梓

(1.重庆大学 管理科学与房地产学院，重庆 400045；2.重庆大学 建设经济与管理研究中心)

城乡医疗资源在空间上的合理配置是基本公共服务均等化和卫生健康体系完善的重要基础。我国医疗服务体系经历了从城乡分治到城乡统筹的变革，城市两级医疗服务体系与农村三级医疗服务体系逐渐融合为城乡三级医疗服务体系。自我国启动“新医改”10年以来，基层医疗卫生机构逐步建设，分级诊疗制度不断完善，县域医疗体系的统筹配置不断加强[1]。但是我国城乡医疗资源目前存在区域发展不平衡，层级配置呈“倒三角”模式，基层医疗机构人才短缺等问题[2-3]。这些问题不仅影响了日常医疗服务的供给效率，同时也会在突发公共卫生事件中造成不利影响。

本文综合采用了熵权法、探索性空间数据分析方法及空间计量模型等方法，以重庆市38个(区)县级行政区划为基本空间单元，探究城乡医疗资源层级分异特征及驱动机制；以848个乡(镇、街道)级行政区划为基本空间单元，探讨基层医疗资源在重庆市“一区两群”不同区域下的空间分异特征及驱动机制。

1 资料与方法

1.1 资料来源

2018年重庆市区县层面的医疗资源和经济社会数据来源于《重庆卫生健康统计年鉴》《重庆市统计年鉴》；地形与高程数据来源于重庆市第一次全国地理国情普查数据。2018年重庆市乡镇层面的基层医疗数据通过高德(https://lbs.amap.com/)API接口爬取获得，乡镇层面的经济社会数据来源于《中国县域统计年鉴》。

1.2 研究方法

为探究在区县尺度下城乡医疗资源层级分异特征，首先采用熵权法(EWM)对重庆市不同层级医疗资源质量水平进行测算。然后运用探索性空间数据分析法(ESDA)来分析重庆市不同层级医疗资源的空间集聚及分异情况；为研究在乡镇尺度下基层医疗资源区域分异特征，采用核密度估计法(Kernel Density Estimation)测度基层医疗点空间分布密度。最后采用空间计量模型对医疗资源层级与区域分异的驱动机制进行分析。

1.3 指标的选取

1.3.1 城乡医疗资源质量评价指标

目前我国形成了“医院-卫生院-卫生室”的城乡三级医疗服务体系，其中医院包括综合医院、中医院、专科医院及专业公共卫生机构；卫生院包括乡镇卫生院、社区卫生服务中心；卫生室包括社区卫生服务站、村卫生室、医务室、门诊部及诊所等[4]。根据相关文献[5]，本文以每百平方公里医疗机构数、每千人口卫技人员数和实有床位数为指标，建立了由上级、中级和基层构成的三级城乡医疗资源评价指标体系。

1.3.2 城乡医疗资源层级分异的驱动因素指标体系

本研究借鉴公共服务设施配置驱动机制的相关文献，结合医疗服务体系的特殊性，从约束条件、供给与需求变化三个层面分析驱动医疗资源层级与区域分异的因素[6-8]。以城乡医疗资源质量评价指数作为自变量，从人口、经济、社会、交通、财政投入五个方面出发，在区县尺度下选取了11个自变量构建城乡医疗资源驱动因素指标体系(表1)。

1.3.3 基层医疗资源区域分异的驱动因素指标体系

不同区县的医疗卫生投入水平存在差异，在乡镇尺度下不再考虑财政投入对基层医疗资源空间分布的影响。地形作为重要的自然地理环境要素，对重庆市基层医疗资源空间分布格局的形成起基础性作用[9]。本文以基层医疗点数量作为自变量，从人口、经济、社会、交通、地形五个方面出发，在乡镇尺度下选取了9个自变量构建基层医疗资源驱动因素指标体系(表2)。

表2 乡镇尺度下基层医疗资源驱动因素指标体系

2 结果

2.1 城乡医疗资源层级分异特征分析

通过熵权法计算各个指标的权重，最后得到2018年重庆市各区县的三级城乡医疗资源质量评价指数(表3)。然后经Geoda软件计算得到2018年重庆市三级城乡医疗资源质量评价指数的全局空间Moran's I值分别为0.356、0.199、0.419，且都通过了置信度为99%的显著性检验，表明三级城乡医疗资源的质量评价指数均呈现空间集聚特征。其中基层医疗资源的空间集聚程度最大，上级医疗资源次之，中级医疗资源最低。

计算2018年重庆市各区县的各级医疗资源质量评价指数的局部Moran's I指数，得到城乡医疗资源质量评价指数LISA集聚图(图1)。结果表明，上级与中级医疗资源的高高集聚区均集中在中心城区；上级医疗资源的低低集聚区集中分布在渝东北城镇群范围内，中级医疗资源的低低集聚区则主要集中在中心城区外围区域。

基层医疗资源的高高集聚区集中分布在中心城区外围区域；低低集聚区则集中分布在重庆主城都市区范围内；较其他两个层级不同的是基层医疗资源还存在低高集聚区，主要分布在渝东北城镇群范围内的万州区、城口县、巫溪县，这说明这些区县自身的基层医疗资源质量评价指数较低，而周边区县的质量评价指数高。

可见医疗资源质量水平存在明显的层级分异特征，同一层级的医疗资源质量水平也存在明显的空间分异特征。

表3 不同层级城乡医疗资源质量指标权重

a) 上级医疗资源

b) 中级医疗资源

c) 基层医疗资源

2.2 基层医疗资源区域分异特征分析

运用ArcGIS中的核密度分析工具得出2018年重庆市各区域基层医疗资源的核密度分布图(图2)。渝东北城镇群的基层医疗资源呈现“一核独大”的空间分布特征(图2a)；中心城区外围区域的基层医疗资源呈现“两核多极”的空间分布特征(图2b)；渝东南城镇群的基层医疗资源则呈现“一主两副”的空间分布特征(图2c)。

由图2所示，渝东北城镇群、中心城区外围区域、渝东南城镇群的核密度最高值分别为2.03个/km2、1.97个/km2、0.41个/km2。可见基层医疗资源在不同区域呈现不同的空间分布特征，在不同区域的集聚程度也存在较大的空间差异。

2.3 城乡医疗资源层级分异驱动因素分析

上级与基层医疗资源的空间自回归系数表明各区县上级医疗资源的空间配置存在极化效应，发达地区的上级医疗资源会进一步吸引周边欠发达地区上级医疗资源的流出，加剧空间配置不均；基层医疗资源则在空间上呈显著的正相关分布，存在空间上的扩散效应。

对上级与中级医疗资源，只有人口密度、人均GDP、人口老龄化通过显著性检验，对于基层医疗资源，只有城镇化率、公路里程、等级公路通过了显著性检验。由此可见，基层与其余两个层级的医疗资源对人口、经济、交通三个方面的因素指标的响应强度截然不同。

人口密度对上级与中级医疗资源的配置均产生显著正相关影响，在人口较为密集的区县，上级与中级医疗资源的配置均较完善。人口老龄化、人均GDP水平对上级与中级医疗资源配置产生相反的影响效果。人口老龄化、人均GDP与各区县上级医疗资源配置水平呈正相关关系；然而与中级医疗资源则呈负相关关系。

医疗卫生支出比对各层级医疗资源产生正相关影响，城乡消费水平比与城乡收入水平比反映城乡居民的生活水平差距，两者均对各区县上级医疗资源的配置产生显著的影响。各区县城乡居民的收入水平差距越大，上级医疗资源配置水平越高；然而城乡居民的消费水平差距越大，上级医疗资源配置水平则越低。

2.4 基层医疗资源区域分异驱动因素分析

a) 渝东北城镇群

b) 中心城区外围区域

c) 渝东南城镇群

表4 各层级城乡医疗资源驱动因素的模型结果

表5 各区域基层医疗资源驱动因素的模型结果

渝东南城镇群与中心城区外围区域模型的空间误差自相关系数表明在上述区域间的随机冲击对基层医疗资源的空间分布产生正向作用。人口规模对三个区域的基层医疗资源的空间配置均产生显著的正向影响。城镇人口规模均在1%的水平下通过对渝东北城镇群和渝东南城镇群的基层医疗资源空间配置的显著性检验，然而对两个区域的影响效果相反。

商业网点总数与商业多样性分别反映乡镇尺度下城乡居民消费水平和消费业态的多样性。两者均对各区域的基层医疗资源空间配置产生正向的影响。道路密度与坡度均对渝东北城镇群和中心城区外围区域的基层医疗资源产生显著的影响。其中道路密度与坡度对渝东北城镇群的基层医疗资源空间配置呈正相关关系；却与中心城区外围区域的基层医疗资源空间配置呈负相关关系。

3 讨论与结论

3.1 结论

3.1.1 人口分布与居民行为，是医疗资源配置的内生动力

人口规模，无论是对不同层级还是不同区域的城乡医疗资源配置都具有显著的正向效果，是各地区政府进行各级医疗资源配置的主要依据[10]。部分地区的基层医疗资源无法满足人们日益增长的医疗服务需求，导致重庆市部分区域医疗资源层级间的供需矛盾更加突出，人们倾向去提供更高质量医疗服务的医院就诊，从而造成上级医疗机构的过度挤兑，基层医疗机构却鲜有问津。

上级医疗资源更多分布于城乡收入水平差距大的区县；而基层医疗资源则更多分布于城乡消费水平差距大的区县。一方面，我国存在医疗资源配置不平等的情况，高收入人群的健康状况更好并使用了更多的医疗服务[11]；另外一方面，虽然医疗保险的介入改变了城乡居民对医疗服务价格的敏感程度，但是很多基层医疗卫生机构不是医保定点机构[12]，且存在服务质量不高，医疗人员专业性不足等问题，导致低收入的农村居民不愿意为一些“小灾小病”而“消费”基层医疗卫生机构。

3.1.2 经济水平与财政投入，是医疗资源投入的外生动力

经济发展水平高的地区能够形成上级医疗资源的集聚，但是对中级医疗资源的集聚产生了显著的抑制作用，存在层级间的“回波效应”。经济发达地区能够吸引更多的资本和更优质的人才，对当地医疗资源水平的提升产生重要的作用，但其进一步促进了优质医疗资源向上级医疗体系的集聚，导致中级及基层的医疗资源流矢，优质医疗资源难以向基层下沉，加剧了医疗资源层级配置的不均。

3.1.3 交通与地形条件，是基层医疗资源区域分异的基础条件

交通与地形条件对基层医疗资源产生更加显著的影响。两者影响人们获得基层医疗资源的难易程度，即基层医疗资源的可达性，便于人口的集聚和经济活动的开展，为基层医疗资源的形成提供了基础动力[14]。重庆地形复杂多样，在地势较为平坦的中心城区外围区域，基础设施建设较为完善，该区域密集的道路网促使人们选择更加优质的上级医疗资源。渝东北城镇群地处大巴山区腹心，该区域地理区位条件差，交通不便。因此基层医疗资源集中分布在地势相对平坦和交通更为便利的万州区。由此可见，在地势起伏大的区域，便利的交通推动了基层医疗资源的形成；而在地势较为平坦的区域，便利的交通反而对基层医疗资源的分布产生限制作用。

3.2 结论与建议

3.2.1 合理配置医疗资源

针对医疗资源配置不平等的情况，应根据常住人口空间布局、城镇化和老龄化等数据，准确分析城乡居民对不同层级医疗资源的空间就医需求，采取层级差异化的医疗资源配置战略，依据各级医疗体系的功能定位，进一步提高医疗服务质量与效率，引导城乡居民科学就医，从供给与需求层面落实分级诊疗制度。未来分级转诊的制度落实与老年人口的医养结合需要基层医疗资源通过提升质量与数量来支持，基层医疗资源的配置需要考虑人口城镇化与老龄化指标，尤其是在重庆市渝东北城镇群与中心城区外围区域。

3.2.2 资金向基层倾斜

政府在医疗卫生上的投入以及财政转移支付是平衡层级间医疗资源投入差距的重要措施。中央和上级政府应充分发挥转移支付对医疗卫生服务均等化的促进作用[13]，努力缩小医疗卫生服务层级间的差异。各地方政府应统筹配置区域内医疗卫生资源，加强医联体建设和乡村一体化管理，引导上级医疗卫生资源向中级和基层转移和下沉，促进优质医疗资源城乡间流动。

3.2.3 合理规划布局区域医疗中心

按照行政区域设置与建设区域医疗中心，发挥规划在优质医疗资源配置中宏观调控作用，带动优质医疗资源整合和纵向流动，解决区域间医疗资源不平衡的结构性矛盾。在具有不同地形特征的区域进行基层医疗资源的空间配置时，应充分考虑交通条件产生的差异性作用机制，采取具有地方针对性的政策，因地制宜制定基层医疗资源的配置标准。