超声弹性成像联合血清胱抑素C、D-二聚体对颈动脉斑块稳定性的评估价值

韩东笼，闫媛媛，姚俊芳，高沙沙，石伟波，任晓幸，朱诤诤

脑梗死是临床常见的缺血性脑血管疾病，是早期脑组织发生缺血、缺氧及坏死而引起的脑卒中，其发病机制及病理、生理过程的表现形式较为复杂，目前尚未完全明确［1］。目前研究表明，颈动脉斑块的不稳定性可能在缺血性脑血管疾病中发挥着重要作用［2］。因此，明确颈动脉斑块的稳定性可能对降低脑梗死病人致残率和病死率有重要意义。胱抑素C（cystatin C，Cys C）表达水平异常是动脉粥样硬化形成的重要因素［3］。D-二聚体（D-dimer）在脑梗死病人纤溶和凝血系统动态平衡中发挥重要作用［4］。Cys C、D-dimer 与脑梗死均有重要联系，因此，本研究在超声弹性成像的基础上探寻一些价格低廉且快捷的脑梗死颈动脉斑块稳定性相关生化指标，以期在降低诊疗成本的同时，提高疾病诊断的成功率。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019 年1 月至2020 年5 月郑州大学附属郑州中心医院收治的98 例脑梗死病人为脑梗死组，男52 例，女46 例，年龄（59.38±9.53）岁，范围为48～82 岁；同期选取82 例健康体检者作为对照组，男46 例，女36 例，年龄（60.32±9.84）岁，范围为50～84 岁。两组性别、年龄比较差异无统计学意义（χ2=0.17，t=0.65，P=0.684、0.517）。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

纳入标准：①诊断符合脑梗死和脑出血中西医结合诊断标准［5］，并经CT 或MRI证实；②首次发病，发病后24 h 内未经任何治疗入院；③发病前4 周内无任何创伤或外科手术史；④所有受试对象均自愿参加。排除标准：①伴有恶性肿瘤者；②伴有自身免疫性疾病、急慢性炎症、糖尿病者；③伴有明显心肝肾功能不全者；④入院前4 周内服用过炎症抑制药、免疫抑制剂及激素等药物者。

1.2 主要试剂与仪器 D-dimer ELISA 试剂盒（货号E-EL-H0864km-1）购自上海振誉生物科技有限公司；Cys C ELISA 试剂盒（货号SND-H1945）购自滁州仕诺达生物科技有限公司。智能彩色多普勒超声诊断仪（型号iU22）购自荷兰Philips公司。

1.3 研究方法

1.3.1 样品采集及保存抽取体检者体检时及病人入院第2 天清晨空腹静脉血，3 000 r/min 离心15 min后收集血清，置于-80 ℃保存，待测。

1.3.2 超声影像学检测采用日立Hitachi EUB-HI Vision Avius 彩色多普勒超声诊断仪，配备弹性成像技术分析软件（内置Strain Histogram Measurement 数据处理系统），并配有EUP-L74M 高频探头的成像技术检测仪器。嘱病人采取仰卧体位，使其多暴露颈部，测量颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉及分叉处的内-中膜厚度（intima-media thickness，IMT），根据中国医师协会超声医师分会制定的《血管和浅表器官超声检查指南》的诊断标准（局部IMT增厚凸入动脉管腔至少0.5 mm，或较周围IMT 增加超过50%，或IMT 超过1.5 mm 为斑块形成；IMT＞1.0 mm 则为内膜增厚；IMT≤1.0 mm 则为正常）将脑梗死病人划分为12 例IMT 正常组、19 例内膜增厚组、67 例斑块形成组，三组性别、年龄比较差异无统计学意义（P＞0.05）。再根据声学特征及形态学特征，将斑块形成组病人分为35 例规则形均质回声斑块组和32 例不规则形不均质回声斑块组，两组性别、年龄比较差异无统计学意义（P＞0.05）。斑块大小及动脉狭窄程度测量后，再进行实时超声弹性成像技术对灰阶超声检出结果进行硬度计算，A 为颈动脉感兴趣区斑块，B 为颈动脉管壁应变值，计算B/A 比值，比值越高，斑块硬度越强。

1.3.3 血清Cys C、D-dimer 水平测定采用酶联免疫吸附（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）法检测各组血清Cys C、D-dimer水平，操作步骤严格按照试剂盒说明书进行。

1.4 统计学方法利用SPSS 23.0 对数据进行统计学分析，计量资料符合正态分布，以±s表示，两组间比较行t检验，三组间比较行单因素方差分析，进一步两两比较行LSD-t检验；计数资料用例数表示，采用χ2检验；采用Pearson 法分析不规则形不均质回声斑块组脑梗死病人超声弹性成像参数B/A 比值与血清Cys C、D-dimer的相关性；采用受试者工作特征曲线（receiver operator characteristic curve，ROC）分析超声弹性成像参数B/A 比值、血清Cys C、D-dimer 对颈动脉不规则形不均质回声斑块的评估价值；采用多因素logistic 回归分析影响颈动脉斑块稳定性的因素。P＜0.05代表差异有统计学意义。

2 结果

2.1 脑梗死组和对照组血清Cys C、D-dimer 水平比较脑梗死组病人血清Cys C、D-dimer 水平高于对照组，均差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 脑梗死组和对照组血清胱抑素C（Cys C）、D-二聚体（D-dimer）水平比较/±s

表1 脑梗死组和对照组血清胱抑素C（Cys C）、D-二聚体（D-dimer）水平比较/±s

组别对照组脑梗死组t值P值例数82 98 Cys C/（mg/L）0.71±0.23 2.16±0.25 40.18 0.000 D-dimer/（µg/L）150.81±42.32 546.73±82.51 39.33 0.000

2.2 脑梗死病人不同IMT 组血清Cys C、D-dimer水平比较斑块形成组病人血清Cys C、D-dimer 水平高于内膜增厚组和IMT 正常组，均差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 脑梗死病人不同内-中膜厚度（IMT）组血清胱抑素C（Cys C）、D-二聚体（D-dimer）水平比较/±s

表2 脑梗死病人不同内-中膜厚度（IMT）组血清胱抑素C（Cys C）、D-二聚体（D-dimer）水平比较/±s

注：①与斑块形成组比较，P＜0.05。t1为IMT正常组与内膜增厚组比较。t2为IMT正常组与斑块形成组比较。t3为内膜增厚组与斑块形成组比较。

组别IMT正常组内膜增厚组斑块形成组t1/P1值t2/P2值t3/P3值F/P值例数12 19 67 Cys C/（mg/L）0.98±0.27①1.96±0.32①3.01±1.02 8.80/0.000 6.82/0.000 4.41/0.000 33.55/0.000 D-dimer/（µg/L）438.73±73.64①524.63±74.56①568.74±62.33 3.14/0.004 6.47/0.000 2.61/0.011 20.67/0.000

2.3 规则形均质回声斑块组和不规则形不均质回声斑块组超声弹性成像参数B/A 比值、血清Cys C、D-dimer 水平比较不规则形不均质回声斑块组B/A 比值低于规则形均质回声斑块组，血清Cys C、Ddimer水平高于规则形均质回声斑块组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 规则形均质回声斑块组和不规则形不均质回声斑块组超声弹性成像参数B/A比值、血清胱抑素C（Cys C）、D-二聚体（D-dimer）水平比较/±s

表3 规则形均质回声斑块组和不规则形不均质回声斑块组超声弹性成像参数B/A比值、血清胱抑素C（Cys C）、D-二聚体（D-dimer）水平比较/±s

组别规则形均质回声斑块组不规则形不均质回声斑块组t值P值例数35 32 B/A比值14.16±4.34 7.49±2.90 7.32 0.000 Cys C/（mg/L）2.04±0.48 3.19±1.03 5.94 0.000 D-dimer/（µg/L）520.47±71.68 590.24±70.22 4.02 0.000

2.4 不规则形不均质回声斑块组脑梗死病人超声弹性成像参数B/A 比值与血清Cys C、D-dimer的相关性 Pearson 法分析结果显示，B/A 比值与血清Cys C、D-dimer 水平均呈负相关（r=-0.563、-0.581；均P＜0.05）。见图1，2。

图1 不规则形不均质回声斑块组脑梗死病人超声弹性成像参数B/A比值与血清Cys C的相关性

图2 不规则形不均质回声斑块组脑梗死病人超声弹性成像参数B/A比值与血清D-dimer的相关性

2.5 超声弹性成像参数B/A 比值、血清Cys C、Ddimer 对颈动脉不规则形不均质回声斑块的评估价值以B/A 比值、血清Cys C、D-dimer 水平为检验变量绘制ROC 曲线，结果显示，B/A 比值、血清Cys C、D-dimer 评估颈动脉不规则形不均质回声斑块的曲线下面积（area under curve，AUC）分别为0.876（95%CI：0.801～0.954）、0.895（95%CI：0.809～0.982）、0.804（95%CI：0.701～0.897），截断值分别为11.213、2.764 mg/L、523.748 µg/L，特异性分别为84.2%、97.5%、60.8%，灵敏度分别为79.6%、76.5%、88.3%；三者联合评估颈动脉不规则形不均质回声斑块的AUC 为0.956（95%CI：0.904～0.999），特异性为97.4%，灵敏度为82.9%。见图3。

图3 超声弹性成像参数B/A比值、血清Cys C、D-dimer评估颈动脉不规则形不均质回声斑块的ROC曲线

2.6 影响颈动脉斑块稳定性的多因素logistic 回归分析将颈动脉不规则形不均质回声斑块是否出现作为因变量，以B/A 比值、血清Cys C、D-dimer 水平为自变量进行多因素logistic 回归分析，结果显示Cys C、D-dimer 是影响颈动脉不规则形不均质回声斑块出现的独立危险因素（P＜0.05），B/A 比值是影响颈动脉不规则形不均质回声斑块出现的保护因素（P＜0.05）。见表4。

表4 影响颈动脉斑块稳定性的多因素1ogistic回归分析

3 讨论

脑梗死是神经内科常见病和多发病，具有高致残率和死亡率［6］。目前用于脑梗死病情检测的大型设备受限于其影像的清晰度及设备的昂贵，造成其对脑梗死的评估价值有限［7］。目前研究表明，颈动脉斑块的不稳定性在一定意义上影响着脑梗死的发生、发展［8］。因此，寻找简便易行、有效合理的颈动脉斑块稳定性评估指标，有利于及时阻止、延缓病人病情的进一步恶化，也是目前脑梗死研究亟待解决的问题。

血管内超声、核素显像、磁共振显像、斑块造影等因价格昂贵、有创及辐射等不能作为常规检查，B型超声有无创、可重复等多个优点，成为颈动脉斑块的首选影像学检查方法，但其易受仪器本身影响［9］。超声弹性成像将传统的二维图像与弹性成像图像结合进行分析，可反映所测组织软硬度方面的信息，提高传统超声技术检出病变组织的敏感性［10］。本研究采用传统超声结合弹性成像检测脑梗死病人颈动脉斑块的稳定性，结果显示，脑梗死病人中不规则形不均质回声斑块组B/A 比值低于规则形均质回声斑块组，与黄书晖等［11］研究结果中B/A 比值的变化趋势基本一致；且B/A 比值是影响颈动脉不规则形不均质回声斑块出现的保护因素，提示与规则形均质回声斑块相比，不规则形不均质回声斑块的硬度更小，弹性系数更低，组织应变更高，超声弹性成像对颈动脉斑块弹性评分更低，使得B/A 比值更低。此外，本研究结果显示，B/A 比值评估颈动脉不规则形不均质回声斑块的AUC 为0.879，1-特异度为84.2%，灵敏度为79.4%，提示B/A 比值一定程度上可反映颈动脉斑块的稳定性，且当B/A 比值低于11.250 时，斑块的不稳定程度可能更高，但其评估的灵敏度不高，临床中需和其他指标联合使用。

Cys C稳定表达于人体大部分组织中，主要调节半胱氨酸蛋白酶的活性［12］。Cys C 与脑血管疾病的发生、发展密切相关，还参与动脉粥样硬化的病理、生理过程，且与动脉粥样硬化的稳定性有关［13］。Ddimer是一个特异性的纤溶过程标志物，可反映纤维蛋白的溶解功能，而脑梗死病人体内动态平衡被破坏后，会形成纤维蛋白原，出现纤溶亢进，进而使Ddimer水平升高［14］。本研究结果显示，脑梗死病人血清Cys C、D-dimer高于健康体检者，斑块形成病人血清Cys C、D-dimer 水平高于内膜增厚病人和IMT 正常病人，且二者水平在不规则形不均质回声斑块病人中更高，与李萍等［15］及高华等［16］的研究结果基本一致。推测Cys C 可能通过炎症作用，影响炎症介质的释放，而这些炎症介质与血管平滑肌分泌半胱氨酸蛋白酶有关，使得血管壁外基质损伤，促进动脉粥样硬化的发生、发展，影响斑块的稳定性；D-dimer 在不规则形不均质回声斑块病人血清中升高的原因可能是：与规则形均质回声斑块病人相比，不规则形不均质回声斑块病人病情处于急性期状态，其体内的纤溶与凝血系统的稳定状态被打破，使得血清D-dimer 水平上升。此外，本研究结果中显示Cys C、D-dimer 对颈动脉不规则形不均质回声斑块均有一定的评估价值，但Cys C 的特异性更高（97.4%），而D-dimer 特异性较低（60.5%），而二者与超声弹性成像联合后其AUC 为0.954，评估价值更高，对病人早期治疗方案的选取有重要指导意义。

综上所述，超声弹性成像参数B/A 比值及血清Cys C、D-dimer 与颈动脉斑块稳定性均存在一定相关性，且三者检测联合后对颈动脉斑块的稳定性具有较高的评估价值，有一定筛查和预警作用。但临床评估脑梗死过程中，仍需结合病人情况及相关检验指标进行综合评定，以避免漏诊、误诊，给病人带来严重的危害。但本研究存在一定的局限性，研究并未考虑钙化斑块、出血斑块、硬斑合并溃疡等情况，且超声弹性成像操作过程可能受操作者主观因素影响较大（包括振动频率、施力度大小等），故对操作者要求较高。