腹膜透析病人退出原因分析

宋洁，王栖栖，沈源，朱江，袁自静

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是终末期肾病（end stage renal disease，ESRD）的主要替代治疗方案之一，腹膜透析因为具有简单易行、更好地保护残余肾功能、不引起出血性并发症等优点，在临床上得到了广泛应用。近几年来随着PD 技术的不断改良，PD 病人的生存率要高于血液透析（Hemodial-ysis，HD）的病人［1］，但是PD 仍有较高的退出率以及死亡率［2］。日本等国家的研究表明PD 病人退出的主要原因是转HD［3-4］，而国内的几项研究表明PD 病人退出的主要原因是死亡［5-6］。本研究回顾性分析230 例PD 病人的退出原因，探索PD 病人死亡的危险因素，以期进一步降低PD 的退出率、提高生存率。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2008 年1 月1 日至2019 年12月31 日在南京医科大学附属江宁医院肾内科腹膜透析中心行规律腹膜透析的病人共230 例，收集病人开始PD 时的年龄、性别、透析龄、文化程度、原发病、是否合并糖尿病、血清白蛋白、血清肌酐、血清尿素氮、血红蛋白等资料，随访至2019 年12 月31日，记录病人转归（继续PD、转为HD、死亡、肾移植、失访）以及死亡和转HD 的原因。病人或其近亲属知情同意，本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 统计学方法采用SPSS 25.0 统计软件进行数据的统计分析，计量资料采用±s表示，非正态分布的计量资料一般用中位数（下、上四分位数）表示，即M（P25，P75）。计数资料采用例（%）表示。单因素分析采用Cox 回归模型，多因素分析采用Cox比例风险回归模型计算风险比值分析PD 病人死亡的危险因素，P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况本研究共纳入230 例PD 病人，其中男性98 例（42.6%），开始PD 时年龄为（56±14.8）岁，中位透析龄为28.7（0.2，130.2）个月，其中合并糖尿病71例（30.9%）。文化程度显示小学及初中水平128 例（55.7%），文盲60 例（26.1%），高中31 例（13.5%），专科及以上11 例（4.8%）。114 例PD 病人的原发病为慢性肾小球肾炎（49.6%），其次为糖尿病肾病55 例（23.9%），高血压肾病为37 例（16.1%）。至随访终点，共有112 例病人退出PD，退出率为48.7%，其中男性61 例（54.5%），开始PD 年龄为（57.8±16.2）岁，中位透析龄为22.8（0.7，113.0）个月，其中合并糖尿病47例，文化程度显示小学及初中水平61 例（54.5%），文盲36 例（32.1%），高中11 例（9.8%），专科及以上4例（3.6%）。

2.2 转归情况

2.2.1 继续PD组继续PD组共118例（51.3%），其中男性37 例（31.4%），开始PD 年龄为（54.3±13.2）岁，中位透析龄为45.7（0.2，130.2）个月，其中合并糖尿病24 例（20.3%），文化程度显示小学及初中水平67 例（56.8%），文盲24 例（20.3%），高中20 例（16.9%），专科及以上7例（5.9%）。见表1。

2.2.2 转HD 组 112 例退出的PD 病人中转HD 的共53 例（47.3%），其中男性36 例（67.9%），开始PD年龄为（52.0±15.1）岁，中位透析龄为24.9（0.7，87.4）个月，其中合并糖尿病20例（37.7%），文化程度显示小学及初中水平35 例（66.0%），文盲11 例（20.8%），高中7 例（13.2%），专科及以上0 例（0%）。见表1。PD 病人转HD 的首要原因是腹膜透析相关性腹膜炎24 例（45.3%），其次是透析不充分10 例（18.9%），导管功能不良2 例（3.8%），其他因素为17 例（32.1%）。

2.2.3 死亡组 112 例退出的PD 病人中死亡的共51 例（45.5%），其中男性20 例（39.2%），开始PD 年龄为（67.1±11.2）岁，中位透析龄为27.9（2.1，113.0）个月，其中合并糖尿病27例（52.9%），文化程度显示小学及初中水平25 例（49.0%），文盲23 例（45.1%），高中3 例（5.9%），专科及以上0 例（0%）。见表1。死亡的主要原因为心脑血管意外14 例（27.5%），感染10 例（19.6%），肿瘤5 例（9.8%），其他原因7 例（13.7%），15例死亡原因不详（29.4%）。

2.2.4 肾移植组 112 例退出的PD 病人共有5 例（4.5%）病人行肾移植手术，其中男性4 例（80.0%），开始PD 年龄为（35.6±15.0）岁，中位透析龄为10.9（4.4，18.6）个月，其中合并糖尿病0 例（0%），文化程度显示小学及初中水平0 例（0%），文盲0 例（0%），高中1 例（20.0%），专科及以上4 例（80.0%）。见表1。

2.2.5 失访组 112 例病人中共有3 例（2.7%）病人失访，其中男性1 例（33.3%），开始PD 年龄为（40.0±11.9）岁，中位透析龄为2.3（1.7，21.0）个月，其中合并糖尿病0 例（0%），文化程度显示小学及初中水平1 例（33.3%），文盲2 例（66.7%），高中0 例（0%），专科及以上0例（0%）。见表1。

表1 腹膜透析病人230例一般情况比较

2.3 PD 病人死亡危险因素分析分析病人的性别、年龄、是否合并糖尿病、文化程度（低学历为文盲以及小学程度，非低学历为初中及以上）、血清白蛋白水平等指标，Cox 回归模型单因素分析表明开始PD 年龄大、低白蛋白水平、低血红蛋白水平、低学历、合并糖尿病是PD 病人死亡的危险因素（P＜0.05）。将所有变量纳入Cox 回归模型显示开始PD年龄大、低白蛋白水平、低血红蛋白水平、合并糖尿病是PD病人死亡的独立危险因素。见表2、表3。

表2 PD病人死亡的单因素Cox回归模型危险因素分析

表3 PD病人死亡的多因素Cox回归模型危险因素分析

3 讨论

本研究回顾性分析了2008 年1 月1 日至2019年12 月31 日在南京医科大学附属江宁医院肾内科腹膜透析中心行规律腹膜透析的病人共230 例，至2019 年12 月31 日，共有112 例病人退出PD，退出率为48.7%，略低于国内的一些腹膜透析中心的数据［1，5］，但高于我中心既往的研究结果［7］，肾移植的普及以及我院血液透析中心规模的扩大可能是造成PD 退出率升高的原因。转HD（47.3%）以及死亡（45.5%）依然是PD 病人退出的主要原因，这与我中心既往的结果相一致［7］。日本的一项回顾性研究也表明［3］PD病人退出的首要原因是转HD。但国内的一项研究表明PD 病人退出的主要原因是死亡［5］，这项差异可能与每个腹膜透析中心病人的性别、年龄、透析龄、合并症、文化程度以及各项临床实验室指标不同等综合因素有关。

本研究表明，PD 病人退出转HD 的主要原因是腹膜透析相关性腹膜炎（peritoneal dialysis-related peritonitis，PDAP），PDAP 是指在腹膜透析治疗过程中由于接触污染、胃肠道感染、导管相关性感染、医源性操作等原因，导致病原菌进入腹腔，引起的急性感染性炎症。PDAP 是腹膜透析最常见的并发症，也是导致病人退出PD 的主要原因［8-9］。近几年来，尽管PDAP 的发病率有所下降，但是由PDAP 引起的死亡率以及PD 退出率并没有改善［10］。因此医务人员应当加强PDAP 相关的教育、规范PD 的操作流程，对于PDAP 做到早期预防、及时诊断以及充分治疗。另外，临床工作中对于经常腹泻和便秘的病人，以及反复发生PDAP 的病人，可以加用大蒜素胶囊和整肠生胶囊，预防真菌性腹膜炎的发生，从而降低PDAP的发生率以及病死率。

PD 病人转HD 的第二大原因是透析不充分。随着透析时间的延长，PD病人腹膜由于种种原因出现纤维化改变，最终影响腹膜转运功能导致超滤衰竭，其中上皮细胞-间充质细胞转分化（epithelial to mesenchymal transition，EMT）是导致腹膜纤维化的原因之一［11］。目前临床广泛使用的腹膜透析液（peritoneal dialysis solutions，PDS）具有明显的生物不相容性，长期使用后会导致腹膜纤维化发生。研究表明，PDS 的葡萄糖代谢产物（GDPs）可以诱导EMT 的发生，最终导致腹膜纤维化的发生发展。因此，国内外的一些学者针对这个问题也尝试使用一些生物相容性更好的物质来代替葡萄糖作为渗透剂，即非葡萄糖PDS，如：白蛋白PDS、氨基酸PDS等。尽管这些PDS显示了较传统PDS更好的生物相容性，对腹膜间皮细胞正常的生物学行为影响较小［12-13］，但这些透析液往往伴随着其他新问题的出现，如氨基酸PDS 具有增加病人氮质负荷和血中同型半胱氨酸水平的作用，另外氨基酸PDS 对水分的清除欠佳、有增加酸中毒的风险等等。因此，为了更好地保护腹膜功能，降低PD 退出率，开发出生物相容性更好的PDS依然是迫在眉睫。

PD 病人死亡的首要原因是心脑血管意外（27.5%），这与国内外的研究结果相一致［1，5，14-15］，这可能与以下因素有关，首先很多PD 病人合并糖尿病、高血压等基础疾病，容易出现心脑血管并发症，其次随着PD 时间的延长，腹膜转运功能下降出现超滤衰竭，引起容量负荷过重，最终导致充血性心力衰竭［1］。我们将病人的所有数据进行Cox 回归模型单因素分析，结果表明开始PD 年龄大、低白蛋白水平、低血红蛋白水平、低学历、合并糖尿病是PD病人死亡的危险因素（P＜0.05）。将所有变量纳入Cox 回归模型显示开始PD 年龄大、低白蛋白水平、低血红蛋白水平、合并糖尿病是PD 病人死亡的独立危险因素。这与国内外多项研究结果是一致的［2，16］。Koc 等［16］的研究表明PD 病人开始PD 年龄与PD 死亡率呈正相关，高龄病人PDAP 的发生率以及病死率均高于年轻病人。低白蛋白血症会导致血管内皮功能紊乱，是影响内皮功能的重要危险因素之一，低白蛋白血症使机体免疫力低下，研究表明低白蛋白水平以及低血红蛋白水平是PD 病人退出以及死亡的危险因素［17］。合并糖尿病使得感染更难以控制［18］。因此在临床上，我们应该严格选择PD病人，对于高龄、合并糖尿病的病人，尽量避免行PD 治疗。Cox 回归模型单因素分析表明低学历是PD病人死亡的危险因素，有研究发现文化水平低的病人无菌观念较差，PD操作易失误，洗手不彻底，从而导致PDAP 的发生［8］。PDAP 是PD 病人死亡的危险因素之一，因此针对低学历PD 人群，我们可以制定详细的干预措施，如开展操作及理论考核、缩短随访时间等，加强病人的自我管理，从而达到预防和减少PDAP 的发生，改善透析疗效，提高生存质量，降低PD退出率。

综上所述，本中心的PD 退出率为48.7%，退出的主要原因是转HD（47.3%）以及死亡（45.5%），转HD 的主要原因是PDAP（45.3%）和透析不充分（18.9%），死亡的主要原因是心脑血管意外（27.5%）。Cox 回归模型显示开始PD 年龄大、低白蛋白水平、低血红蛋白水平、合并糖尿病是PD 病人死亡的独立危险因素。在开始行PD 置管前，我们应该从年龄、合并症等方面严格选择PD 病人，最终降低PD 退出率。本研究为单中心的回顾性研究，样本数量相对较少，因此结论具有一定的局限性，后期我们会增加样本量，针对文中发现的问题进行下一步的论证。