超声引导颈椎间盘髓核消融术治疗颈椎病临床研究*

向忠，何秀波

（湖南师范大学附属长沙医院暨长沙市第四医院，湖南 长沙 410006）

颈椎间盘等离子射频消融术目前在临床上常用于各型颈椎病的治疗，疗效确切［1］。常规的颈椎间盘等离子射频消融术是在X 线透视下进行，操作过程中是盲穿刺，不仅穿刺时有损伤血管食管的风险［2］，而且医患有X 线辐射伤害［3］。为避免穿刺时副损伤，笔者借鉴超声引导技术，超声辅助穿刺技术日益成熟且无辐射副作用，被广泛应用于临床［4-5］，而超声辅助引导下颈椎间盘穿刺的技术还未见报道。我科自2016 年5 月至2021年5 月探索采用超声辅助引导结合X 线定位下行经皮颈椎间盘穿刺低温等离子髓核射频消融术治疗各型颈椎病，效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：年龄30～72 岁，符合颈椎病的诊断标准，经保守治疗3 个月以上无效或有效后复发。排除标准：颈椎不稳、颈椎间隙严重狭窄（椎间隙高度小于正常50%）、颈椎前纵韧带后纵韧带骨化、颈前局部感染灶、甲状腺肿大及局部肿块、凝血功能异常者。所有患者经过医院伦理委员会同意，并签订知情同意书。共纳入15 例，男2例，女13 例；年龄36～72 岁，平均（58±2）岁；其中神经根型颈椎病6 例，脊髓型颈椎病3 例，颈型颈椎病4 例，混合型颈椎病2 例。所有病例术前均行颈椎正侧位、斜位、动力位X 片，颈椎三维CT 和颈椎MRI 检查。每位患者均有多个颈椎间盘不同程度退变及突出，行等离子射频消融术椎间盘节段为：1 个节段椎间盘1 例，2 个节段椎间盘3 例，3 个节段椎间盘7 例，4 个节段椎间盘4 例；C3/4 椎间盘7 个，C4/5 椎间盘11 个，C5/6 椎间盘15 个，C6/74 椎间盘10 个。所有病例均由同一主任医师完成手术操作。所采用的等离子低温治疗仪主机为美国杰西医疗有限公司的ArthroCare 2000。超声机为深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司的M7 Super 便携式彩色多普勒超声系统，探头为L12-4S、C5-2S。

1.2 手术方法

患者仰卧位头高脚低10°，颈肩部垫枕使头颈稍后仰中立位，标记颈前正中线及双侧胸锁乳突肌内侧缘，先C 形臂X 光机定位椎间盘大概位置，标记穿刺点，颈部常规消毒铺巾。超声探头使用无菌套保护，界面涂络合碘以增加探测灵敏度。在穿刺点使用0.5%利多卡因局部麻醉。术者一手持超声探头，采用纵切和横切相结合探测方法，探及椎间盘平面及外侧颈动脉鞘和内侧食管边缘图像，另手持穿刺针，穿刺点穿破皮肤，在B 超监视下，于颈动脉鞘内缘和食管外缘之间间隙穿插进入椎间盘表面。随即使用C 形臂X 光机透视确认颈椎间盘平面穿刺情况，确诊节段无误后，在超声监护下继续穿刺进入，穿刺针头到达椎间隙前1/3 处，到达目标位置后，再次使用C 形臂X光机透视正侧位确认穿刺针位置良好。拔出针芯，旋入低温等离子射频刀头至椎间盘内。低温等离子消融主机工作功率设置为2 档，脚踩热凝键踏板0.5 s，观察患者是否有不适反应及全身上肢感觉活动情况，如无不适则持续踩压消融键踏板并同时旋转汽化棒10 s，再踩压热凝键踏板同时旋转刀头180°。术中密切观察病情变化，手术完成后旋出刀头，插入针芯，拔出穿刺针，稍加压5 s，75% 酒精再次消毒穿刺点，无菌敷料覆盖。多节段者重复上述操作。

1.3 术后处理

术毕即刻佩戴颈托保护至术后2 周，术后常规禁食4 h，冷饮流食3 d 后普食。术后使用甘露醇100 mL 静脉滴注，2 次/d，共3 d；生理盐水100 mL+地塞米松10 mg 静脉滴注，1 次/d，共3 d。术后第1 天可下地活动，并在术后3 d 开始颈部保健康复训练，术后注意颈部穿刺点清洁卫生护理，1 周内颈部穿刺点每2 d 无菌换药处理，2 周去除颈托后医嘱患者避免颈部长期低头及过度疲劳等颈椎健康保健。

1.4 疗效评价

术中即时观察记录颈部穿刺情况，穿刺时有无出血、颈部不适、肢体疼痛感觉异常情况。术后通过回顾性分析患者病历资料及门诊复查和电话随访等方法，观察记录患者术后有无血肿、感染、食管损伤等情况发生。疗效评价指标采用视觉模拟评分法（VAS）（VAS 评分取值0 至10，分值越高代表疼痛越严重）和颈椎病颈性眩晕症状与功能评分表（颈椎病功能评分）［6］评价患者颈椎相关症状（包括眩晕、颈肩疼痛、头痛、日常生活工作、心理和社会适应等项目，满分为30 分，分数越高表示越健康正常）。采用改良Macnab 分级标准［7］评价患者术后主观症状改善情况（主要根据临床症状的改善情况为主要判断标准：优为原有症状完全消失，恢复正常工作及生活；良为症状显著改善，工作生活无影响；可为症状部分改善，只能做轻工作；差为无明显改善，甚至加重），并进行优良率统计评价。评价患者术后1 周、术后1 个月、术后3 个月、术后6 个月VAS评分、颈椎病颈性眩晕症状与功能评分情况并与术前相比较，按改良Macnab 分级评分计算评价优良率。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0 统计学软件分析数据。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内不同时间点比较采用方差分析，进一步两两比较采用SNK-q检验；计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

15 例患者均获得半年以上完整随访，最长随访时间20 个月。所有病例术后未出现局部血肿、感染和食管血管神经损伤等并发症。

2.1 治疗前后VAS 及颈椎病颈性眩晕症状与功能评分比较

患者术后1 周、术后1 个月、术后3 个月、术后6 个月各时间点VAS 评分与术前比较，差异均有统计学意义（t=28.572,28.213,27.135,27.562；P=0.023,0.031,0.038,0.035）；患者术后1 周、术后1 个月、术后3 个月、术后6 个月各时间点颈椎病颈性眩晕症状与功能评分与术前比较，差异有统计学意义（t=12.741,13.216,12.837,12.204；P=0.034,0.041,0.039,0.043）。见表1。

表1 治疗前后VAS 及颈椎病颈性眩晕症状与功能评分（n=15,± s,分）

表1 治疗前后VAS 及颈椎病颈性眩晕症状与功能评分（n=15,± s,分）

2.2 改良Macnab 分级标准评价优良率

术后1 周、术后1 个月、术后3 个月、术后6个月各时间点的改良Macnab 分级标准评定优良率结果表明术后疗效优良且较稳定。见表2。

表2 改良Macnab 分级标准评价优良率（n=15）

3 讨论

颈椎病是临床常见病多发病，除了保守治疗、手术治疗外，使用低温等离子椎间盘射频消融术治疗各型颈椎病的报道近来日益增多［8］。其是在X 线透视下定位目标颈椎间盘穿刺，置入等离子刀头，利用40℃低温等离子射频能量在椎间盘髓核内对椎间盘髓核组织进行消融，完成髓核组织汽化、凝固、收缩，缩小椎间盘内髓核体积，降低椎间盘内压力，这样外围纤维环可回缩，减轻了对神经根及交感神经的压迫和化学刺激，达到改善症状的目的。低温等离子椎间盘射频消融术可以使用于各型颈椎病的治疗，相对于其他介入微创治疗方法，低温等离子消融技术具有创伤小、疗效好、安全性高、恢复快、反应轻，容易被患者接受等优点，短期疗效比较良好。

传统的颈椎间盘穿刺射频消融术穿刺操作时，术者两手指触摸颈动脉搏动，其中一指向内侧将气管食管向内侧推挤，暴露颈动脉鞘和食管间隙，在颈动脉鞘与食管间隙处穿刺进入到椎间盘表面，再使用X 线透视确认穿刺椎间盘定位和位置，这样需要反复透视确认。由于颈前解剖结构复杂，有重要的血管食管神经等组织，且是盲穿刺，术中穿刺损伤血管食管神经等引起严重的并发症情况时有发生，且操作时要进行多次X 线透视确认穿刺是否正确，医患遭受辐射损伤也较多。为避免这种不良事件，笔者借鉴超声引导下穿刺技术［9-10］，在超声引导下进行椎间盘穿刺获得成功，这样既避免了血管食管损伤，又减少了辐射伤害。本组15 例颈椎病患者在超声引导下进行颈椎间盘穿刺射频消融术，穿刺均获得成功，且无血管食管等重要组织损伤，同时减少了医患X 线辐射伤害，近期疗效良好。

超声引导穿刺技术在临床应用广泛，但其在颈椎间盘及腰椎间盘诊疗方面的研究报道较少［11］，有研究表明在颈部侧前方，通过变换探头位置，纵切结合横切超声手法可清晰显示颈椎体、前纵韧带、颈椎间盘、颈动脉鞘、食管等结构［12］，在颈椎间盘平面，可清晰显示颈动脉鞘、食管边缘及颈动脉鞘食管间隙等结构。笔者在正常成人颈部举行彩超探测，发现同一超声探测图像下，可探测到颈动脉鞘与食管之间有一定间隙（鞘-管间隙：颈动脉鞘与食管之间距离），双侧鞘-管间隙距离不一致，右侧鞘-管间隙要大于左侧，且越往下，距离越宽。在椎间盘平面，双侧间距明显不等宽（见图1～3），故笔者认为，从右侧进行穿刺，由于鞘-管间隙更大，这样更为安全，也更能避免血管食管损伤。

图1 颈前超声探头纵切图像

本研究显示，在超声引导下，可以清晰锁定椎间盘平面这一间隙，穿刺时穿刺针穿过此间隙到达椎间盘，即可避免损伤颈部主要血管（颈动脉、颈静脉）和食管。穿刺操作过程全程在B 超监控进行，全程可视可控，指导穿刺意义重大，无一例颈部局部出血、血肿形成等血管损伤发生，且无一例食管损伤发生，显示这一方法是安全有效的，同时减少了术中X 线透视次数，避免了医患双方X 射线辐射伤害，有很好的应用价值。

综上所述，超声引导定位穿刺需要临床医师有一定的超声检查技术基础，有一定的学习曲线，临床医师对解剖掌握较好，只要进行简单训练，通过学习一般均能较快熟悉掌握。另外，本组病例数较少，且未与常规方法进行对比研究，故仍需进一步研究分析总结。

图2 颈前右侧超声探头横切图像

图3 颈前左侧超声探头横切图像