冠脉内重复溶栓对高血栓负荷STEMI患者的影响

代中礼，钱福东，冯 俊，储岳峰，朱 杰

(安徽医科大学附属六安医院 六安市人民医院 心血管内科，安徽 六安 237000)

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)常继发血栓形成，部分伴有大量血栓负荷。急诊经皮冠脉介入(percutaneous coronary intervention，PCI)是STEMI标准治疗方案，但伴有高血栓负荷的患者仍有较高比例发生无复流、远端血栓栓塞、支架内再狭窄及不良心血管事件[1]。血栓抽吸曾作为该类患者主要治疗方法之一，但三项大型RCT研究显示常规血栓抽吸并不能改善STEMI患者预后，且有增加脑卒中风险[2]，2017年欧洲心脏病学会(European society of cardivlogy,ESC)指南将常规血栓抽吸作为Ⅲ类推荐[3]。研究显示冠脉内溶栓改善冠脉血流，减少不良心血管事件[4-5]。临床上高负荷血栓患者经过冠脉内溶栓后仍可见相当血栓残存，球囊扩张术后血栓碎裂、脱落，远端微血栓发生风险仍较大[6]，重复溶栓可能是解决方法之一。本研究探讨冠脉内重复溶栓对高负荷血栓STEMI患者心肌梗死溶栓(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)血流、出血并发症、心功能及主要不良心脏事件的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取六安市人民医院2018年1月～2020年12月120例首次发作并行急诊PCI治疗的高血栓负荷STEMI患者，男性91例，女性29例，年龄36～87岁。导丝通过后进行TIMI血栓分级(TIMI thrombus grade，TTG)，TTG≥3级为高血栓负荷[7]，患者随机分为单次溶栓组60例和重复溶栓组60例。近3个月内有活动性消化道出血及脑出血史、凝血功能障碍、恶性肿瘤未治疗、冠脉血运重建手术史、院外已行溶栓及梗死血管再通者均排除本研究之外。

1.2 冠脉内溶栓操作 术中视血管情况选择预扩球囊，注射器针头刺破预扩球囊形成6个微孔，肝素盐水冲洗数次。待导丝到达梗死血管远端，单次溶栓组送入刺破球囊至梗死血管血栓内，10 mL生理盐水充分溶解10 mg注射用重组人尿激酶原(天士力生物医药股份有限公司，生产批号S20110003)并经球囊缓慢推注，持续3 min，然后行经皮冠脉腔内成形术(percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA)。重复溶栓组患者待PTCA术后，将原刺破球囊肝素盐水冲洗数次后，沿导丝送至病变处，再次缓慢推注10 mg注射用重组人尿激酶原，持续3 min。上述操作术后复查造影评估效果，血栓负荷仍较重者，给予血栓抽吸处理，存在慢复流或无复流，给予联合应用替罗非班、硝酸甘油等处理。血栓消失且TIMI 3级者即刻支架植入处理，溶栓后冠脉狭窄不严重者，暂不考虑支架植入，其他患者择期复查冠脉造影，必要时延迟支架植入术。术中必要时应用主动脉球囊反搏(3例)或临时起搏器植入术(6例)。

1.3 随访 术后3个月完成随访，随访内容为主要不良心脏事件，包括死亡、非致死性心肌梗死或再发心绞痛、心力衰竭(包括原有心衰复发、加重或出院后首次发作心衰)、靶血管重建。同时复查超声心动图，重点记录左室舒张末直径(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)、左室舒张末容积(left ventricular end diastolic volume，LVEDV)及左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)。

2 结果

2.1 两组患者住院期间基本资料比较 重复溶栓组患者术后LVEDD、LVEDV低于单次溶栓组，LVEF高于单次溶栓组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者住院期间基本资料的比较

2.2 两组患者冠脉病变特征及介入治疗情况 重复溶栓组患者PTCA术后TIMI血流、PCI术后Killip分级优于单次溶栓组，差异均有统计学意义(P<0.05)，两组患者术后出血事件差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.3 两组患者术前及术后BNP分析 两组患者术前BNP差异无统计学意义(P>0.05)，术后BNP均较术前升高，差异均有统计学意义(P<0.05)，但重复溶栓组术后BNP升高幅度低于单次溶栓组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.4 两组患者术后3个月超声心动图指标分析 PCI术后3个月，重复溶栓组患者LVEDD、LVEDV低于单次溶栓组，而LVEF高于单次溶栓组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

2.5 两组患者主要不良心脏事件比较 PCI术后3个月，重复溶栓组总主要不良心脏事件及心力衰竭发生率低于单次溶栓组，差异有统计学意义(P<0.05)，而组间死亡、非致命性心肌梗死或再发心绞痛、靶血管重建发生率差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

3 讨论

冠脉内定向注入重组尿激酶原溶栓具有用药少，直接作用血栓以及不增加出血及卒中并发症等优势，具有良好的有效性和安全性[5，8]。高血栓STEMI患者PCI术前给予冠脉内溶栓仍有部分血栓残留，这些血栓经过球囊扩张挤压后碎裂、脱落并形成微血栓闭塞远端血管，严重影响血流恢复，恶化疾病预后[9]。为此，我们选择冠脉内重复溶栓，以期增加血栓溶解，减少无复流，增加冠脉血流灌注。

表2 两组患者冠脉病变特征及介入治疗情况

表3 两组患者术前、术后BNP水平比较 pg/mL

表4 两组患者术后3个月超声心动图指标分析

表5 两组患者主要不良心脏事件比较

本研究重复溶栓组患者共发生5例非致命性出血(2例穿刺点出血、2例皮下淤血瘀斑、1例牙龈出血)，单次溶栓组发生4例非致命性出血(1例穿刺点出血、1例皮下淤血瘀斑、2例牙龈出血)，均未出现致命性出血事件，两者差异无统计学意义，说明冠脉内重复溶栓并不增加出血风险，有良好的安全性。

患者PTCA术后TIMI 0～2级血流总占比15%，仍有相当部分患者发生无复流或慢复流，这一结果与高血栓负荷病变特征有关。患者大多来自丘陵山区，农村患者就医不便，有半数以上患者缺血时间(发病至入门时间+门-球时间)>6 h，研究显示缺血时间(发病至球囊扩张时间)>6 h者，冠脉斑块纤维蛋白纤维成分显著增加，导致血栓更为浓厚、坚固，不利于血栓抽吸及溶解，影响血流恢复及预后[10-11]。Zhang等研究亦提示缺血时间与冠脉血栓组成成分相关，>6 h者慢复流、无复流发生率显著升高[12]。为此我们推测球囊扩张后血栓斑块结构变得松散，接触面发生改变，重复溶栓可能增加闭塞处及远端血栓溶解，减少无复流、慢复流的发生。与本研究人群相对应的高血栓负荷(TTG≥3级)STEMI患者血栓抽吸结果[13]显示，血栓抽吸后15.2%存在血栓残留，无复流比例(TIMI≤2)达27.6%，本研究单次溶栓组患者无复流发生率21.67%，提示对于高负荷血栓患者，溶栓疗效不低于血栓抽吸，同时重复溶栓组无复流发生率(8.33%)低于单次溶栓组，说明冠脉内重复溶栓能够有效恢复高血栓负荷STEMI患者梗死冠脉血流。

重复溶栓组患者住院期间Kiliip Ⅲ/Ⅳ级比例下降，术后BNP升高幅度降低，超声心动图指标改善，说明重复溶栓能够改善STEMI术后短期心功能。术后3个月，重复溶栓组患者仍具有较低LVEDD、LVEDV以及较高LVEF，其总不良心脏事件发生率下降，主要表现为心力衰竭发病率的下降，符合超声心动图特点，提示冠脉内重复溶栓能够改善高血栓负荷STEMI患者术后3个月心功能及预后，这一结果可能主要得益于前向血流的恢复，继而延缓心室重构。

综上所述，冠脉内重复溶栓能够增加高血栓负荷STEMI患者TIMI血流，同时未增加出血风险，提高住院期间及术后3个月心功能，改善心脏预后。