某医院脑梗死编码错误情况分析

詹登林

重庆市人民医院 重庆 401147

如今，疾病诊断相关分组(diagnosis-related groups, DRGs)和按病种分值付费(diagnosis-Intervention Packet, DIP)为医疗服务评价提供标准化工具的同时也为医保支付方式改革提供重要技术支撑[1-3]。住院病案首页主要诊断的选择对于DRGs/DIP的正确分组又具有决定性作用，因此病案首页主要诊断正确编码的重要性不言而喻。本文以脑梗死为例探讨其作为主要诊断时疾病编码情况。脑梗死(cerebral infarction)又称缺血性卒中(cerebral ischemic stroke)，中医称之为卒中或中风(stroke)，是由各种原因所致的局部脑组织区域血液供应障碍，导致脑组织缺血缺氧性病变坏死，进而产生临床上对应的神经功能缺失表现[4]。急性脑梗死作为常见的脑血管疾病，具有发病率、致残率及致死率均较高的特点，严重威胁患者的身体健康及生命安全，并且已成为威胁人们身体健康的首要疾病[5-6]，因此临床上对于脑梗死日益关注。然而，在疾病编码方面，目前临床医生对于脑梗死笼统采用“脑梗死”“大面积脑梗死”等疾病诊断，给病案编码人员进行准确编码带来极大阻碍。本文以某医院2020年10月—2021年10月的出院病案首页中诊断为“脑梗死”的180份病例作为研究对象，统计分析各类脑梗死的错误编码情况并进行原因和解决措施探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

利用某医院病案信息系统以“脑梗死”为主要诊断的主导词，检索神经内科和神经外科在2020年10月—2021年10月期间的出院病人病案首页中主要诊断为“脑梗死”的病案180份，其中门诊急诊入院的各90例，包括男性100例，女性80例，平均年龄72岁。

1.2 方法

对其中编码诊断为I63.9未特指的脑梗死160份病例重新进行核查，并通读病案内容，包括病案首页、病程记录、入出院记录、手术记录及头颅MRI检查报告等，结合ICD-10编码规则进行回顾性分析。运用描述统计方法，利用Excel对脑梗死相关错误编码情况进行统计分析，计算各类错误情况占比。

2 结果

2.1 基本情况

医院信息系统检索到神经内科和神经外科180份脑梗死病例中，包括几种常见的脑梗死诊断编码，按照脑梗死编码的I63类目中各亚目分类，有属于入脑前动脉分类的5例，占比2.78%，属于大脑动脉分类的13例，占比7.22%，属于其他分类的2例，占比1.11%，属于未特指分类的160例，占比88.89%，见表1。

表1 神经内科与神经外科2020年10月—2021年10月各类脑梗死统计数据 (n=180)

2.2 编码错误情况

脑梗死ICD-10编码有责任血管和病因两个分类轴心[7]，其中责任血管的分类与临床诊断不同，其具体区别如图1所示[8-9]。由于责任血管分类的不同，也常导致临床诊断和病案编码之间产生差异，从而引起编码员的漏编、错编等问题，例如临床诊断的大脑中动脉属于颈内动脉系统，而在ICD-10编码中属于大脑动脉，二者编码是不同的，需加以区分。脑梗死病因分型是指血管的血栓形成、其他部位来源的栓塞、闭塞或狭窄，是导致脑梗死的原因[10]，而当闭塞、狭窄和大脑动脉粥样硬化等病因不明确时，常被分类到未特指病因的脑梗死即临床常用的I63.9。因此本研究主要针对I63.9的编码进行核查分析，辨析编码情况。

图1 脑梗死责任血管的临床诊断分类和ICD-10编码分类

180例脑梗死病例中有160例编码为I63.9未特指的脑梗死，I63.9是一个残余类目，即根据病历无法判断其责任血管和病因分型，当能够判断时，不能选择该编码，实际上，在一份完整准确的病历编码中应尽量减少残余类目的编码[11]，一方面体现了临床诊断和医疗的精准性，一方面体现了编码员编码的高水准。因此，通过再次查阅原始病案资料，结合病案首页、病程记录、入出院记录、手术记录及头颅MRI检查报告等，发现其中110例疾病诊断及编码存在错误，错误率达68.75%，进而对这110份病例进行修正，具体情况见表2。

表2 I63.9编码病例修正情况 (n=110,%)

3 编码错误案例分析

本研究中并未过多讲解脑梗死的具体编码方法，因为相关报道已有明确说明[12-13]，本文不再赘述，笔者主要想以此为例揭示该编码准确率不高的现象并非个例，需引起广泛关注和重视，以期提高住院病案首页质量为国家三级公立医院绩效考核[14]、DRGs/DIP[15]等目的保驾护航。以下通过两个案例说明责任血管分类错误和病因分型错误的常见情况。

3.1 责任血管分类的编码案例

患者男，78岁，因“3天前无明显诱因出现头晕、头痛，伴左侧肢体无力”入院，头颈部CTA提示多发脑动脉中重度狭窄，完善头颅MRI检查提示脑内多发腔梗、缺血灶，右侧小脑半球脑软化灶；全脑血管造影提示：右侧颈内动脉C1段重度狭窄，狭窄率>75%，右侧颈内动脉海绵窦段中度狭窄；左侧颈内动脉C1段重度狭窄，狭窄率约70%，左侧颈内动脉C4、C7段中度狭窄，右侧椎动脉起始部极重度狭窄，近全闭塞，左侧椎动脉开口处重度狭窄，狭窄率>80%。后行右颈内动脉支架植入+左椎动脉支架植入术。编码分析：患者发病时间为3天，处于急性期，编码于脑梗死的I63类目，查阅病程及相关手术记录、检查报告等，能够确定该病例的责任血管为颈内动脉和椎动脉(即入脑前动脉)，同时医师进行了支架置入，表明病因为闭塞或狭窄，因此完整编码为入脑前动脉未特指的闭塞或狭窄引起的脑梗死I63.2。易错编码分析：由于MRI报告提示脑内多发腔梗，临床医师直接诊断为腔隙性脑梗死I63.8，而编码员由于未仔细阅读病程和手术记录以及临床知识的不扎实，默认该诊断编码正确。事实上，腔隙性脑梗死即小动脉闭塞型脑梗死，其责任血管应为深穿支动脉，位于大脑半球或脑干深部，并非本例所说的入脑前动脉。

3.2 病因分型的编码案例

患者女，85岁，因“5小时前，患者无明显诱因突发不能言语伴右侧肢体无力，小便失禁”入院。颅脑磁共振成像+弥散加权成像+磁敏感加权成像：左侧大脑半球大片状新近梗死灶；心电图提示心房纤颤；脑血管造影见左侧大脑中动脉M2闭塞，行左侧大脑中动脉取栓术，使用抽吸泵抽吸血栓，抽吸后造影见左侧大脑中动脉恢复通畅，远端显影良好。编码分析：患者发病于5小时前，处于急性期，编码于脑梗死的I63类目，查阅病程及相关手术记录、检查报告等，不难明确该患者脑梗死的责任血管为大脑中动脉。而对于病因分型可能存在错误编码，手术记录显示做了血栓抽吸的操作，病因是否为血栓形成呢？全面查看病案后，发现患者心电图提示心房纤颤，而心房纤颤是导致心源性栓塞最常见的原因，通过跟临床医生沟通，手术操作中提到的血栓归因于心脏来源的栓子，因此该例应编码为大脑动脉栓塞引起的脑梗死I63.4，而非大脑动脉血栓形成引起的脑梗死I63.3。

4 编码错误的原因及解决措施探讨

4.1 编码员层面

编码错误率高存在主观和客观两个方面的原因。主观方面，编码员本身专业知识功底不够扎实[16]，对于病案信息学知识和疾病编码规则掌握力度不够，日常编码工作中并未认真对待每一份病案，未养成习惯通读整份病案，往往局限于首页、入出院记录、手术记录，而忽视了同等重要的病程记录和检查报告等，此外疏于与临床医生的沟通也是很大一个原因，以至于病例特点并未充分了解，编码工作完全被临床医生的诊断牵着鼻子走。客观方面，目前虽然编码员的工作随着DRGs等付费方式的到来，逐渐得到重视，然而一定程度来说是不够的，一方面虽然也有一些权威机构对编码开展专业的培训，但仍然是“僧多粥少”的局面，学员资格往往“一票难求”；另一方面，病案管理科中完全科班出身的专业人士其实寥寥无几，因此由于病案管理人员的短缺，以至于面临大量的病案时无法做到认真对待每一份。

要解决这一现状，主观方面:①加强编码规则的学习，同时要广泛涉猎临床知识，一个不懂基本临床知识的编码员显然不是一个合格的编码员，编码培训的考试除考察编码知识外可增加相应的临床知识考核，只有编码和临床知识均通过时方可取得编码员证；临床与病案之间建立纽带，由编码员一对多服务于临床科室负责解决临床医生关于编码的疑惑，与此同时编码员也可获得临床医生针对专业临床知识的答疑解惑。②多实践，多讨论，疾病编码是一个实践性极强的工作，除了理论学习，必须落实到实际工作。虽然编码规则是死的，也有相应的病案首页诊断选择的规范，但病种之繁多，病情之复杂，往往不能完全靠规则和规范得出答案，往往需要集体头脑风暴，各抒己见，对于一些疑难杂症主要诊断选择的问题甚至是一个辩论的过程，要有理有据同时也要符合规则，探讨的次数多了，互相学习的同时编码知识自然就增加了。③设置编码员之间的互查制度或者资深编码员检查初学者编码员的编码情况，从中发现问题并讨论解决。客观方面，需要呼吁相关机构能够充分重视病案管理，从顶层设计出发规划病案人员的未来，能够创造更多学习平台，加派人手做好病案编码工作，医院病案质量提升了，才能更好服务于医疗保障付费，实现医院、医保、患者三方的共赢[17]。

4.2 医师层面

一定程度上来说，编码错误很大的一个原因就是过分依赖临床医师的诊断，而有些临床诊断站在ICD-10编码的角度往往是笼统的甚至是错误的，例如，本研究中有18.11%的脑梗死后遗症I69.3被编码到急性期脑梗死I63类目中，这显然是不正确的。一个准确的诊断才能更好地服务于疾病编码的编译和转化，因为作为病案人员，始终不能清楚地鉴别所有疾病，所以临床医生的诊断准确与否将直接影响病案编码人员编码准确率的高低。临床医师的工作本就繁杂，因此不可能让他们去学习各种各样的编码规则，他们能做的是看好病，下好诊断，这个“好”，主要是指准确真实，对于编码来说，准确性无疑是相对重要的，临床医生最容易犯的错误就是所下的诊断不够准确，过于笼统，例如“急性脑血管病”“冠状动脉粥样硬化性心脏病”等，至少应分清是属于哪一子类，而非一味地扣大帽子。此外，病案首页填写规范主要诊断选择原则中明确提出，主要诊断应该选择对患者危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病[18]，其他的详细规则临床医生可以不用完全掌握，但这三大原则至少是应了然于胸的。

如何解决这一难题，首先我们要清楚，临床医师是没有时间专门去学习病案编码知识的，但却可以通过与病案科老师沟通或者邀请病案科老师到科室进行相关培训来获取一些基本知识，有了一些基本储备，不至于在DRGs/DIP时代完全手足无措。除此之外，一份合格优秀的病案能够为编码员的编码工作减轻很大负担，并且病案书写质量会直接影响疾病编码正确性，因此，提高病案的书写质量对于正确编码同样至关重要[19]。对于临床医师来说，疾病诊断的选择和病历完善就是此次医疗活动完成的“最后一公里”，只有把这一公里走好了，才称得上是一名合格的医师。

众所周知，如今住院病案首页无论是在教学、科研还是医保收费标准中都发挥着举足轻重的作用[20]，当涉及疾病和手术操作信息时，包括国家卫生统计、医疗付费等在内的主要资料来源均为出院病人的病案首页，其中首页的疾病诊断部分具有相对更为重要的作用，而主要诊断的选择更是重中之重。本文通过某医院以脑梗死为主要诊断的病案中分析编码准确性并以此为例分析目前普遍存在错误编码的内在原因，并提出改进措施，希望能够以脑梗死的诊断和编码为例提高临床端和病案编码端疾病诊断准确性和编码准确性，同时希望医疗机构能够将病案管理工作重视起来，打通医疗服务的最后一公里，全方位提高医疗质量。