按疾病诊断相关分组付费实施效果——基于沈阳市某三甲医院

李晓慧 魏 峰 邢 花

1 沈阳药科大学工商管理学院 辽宁沈阳 110016；2 北部战区总医院 辽宁沈阳 110016

疾病诊断相关分组付费(diagnosis related groups，DRGs)诞生于20世纪60年代的美国，是一种科学的病例组合分类工具，流行于多个国家，均得到了较为有效的效果[1-2]。90年代前后DRGs引入我国后，结合我国国情，在对患者的诊治过程中，通过对病例组合及付费的标准化，不但促进了医院、保险机构、患者之间的顺畅沟通与管理，同时增强了治疗疾病的合理性，并且也利于医疗保险部门对医院成本的控制和管理，同时并没有减少患者的诊治入院率，使得社会医疗保险趋于合理平衡分配[3-6]。DRGs是根据患者的疾病诊断、并发症和合并症发生情况、手术、出入院。患者年龄、体重等基础上，将住院患者分为一些DRGs病分类法的一种预付制。目前，国际上通常以“国际疾病分类”为编码基础。本研究通过对沈阳市某三甲医院2020、2021年上半年全部出院患者实行DRGs前后的各指标进行统计核算与分析，采用相对权重及病例组合指标方法，旨在分析实行DRGs后医院产能、效能等方面存在的差异及变化。现报道如下。

1 资料与方法

1.1资料来源

本研究选取沈阳市某三级甲等医院(三甲医院)2020、2021年上半年出院患者为研究对象。研究数据来源于患者住院病案首页数据，并进行DRGs分组分析，获取医院医疗服务产能、效率和安全3个维度相关指标数据。

1.2 三甲医院的界定

公立医院：由国家出资、政府创办、并归入政府财政预算管理，具有国营性质的医院。根据公立医院的综合能力水平，可划分为一级医院、二级医院与三级医院。其中，三甲医院为当前等级最高、最权威的医院类别。

1.3 研究方法

相对权重(relative weight，RW)是对每一种DRGs，依据其资源消耗程度所给予的权值，反映该DRGs的医院资源消耗相对于其他疾病的程度，其数值越高，反映该病例组合的资源消耗越高[7-8]。病例组合指标(case-mix index，CMI)将某段时间内所有个案DRGs的RW加总后再除以个案总数即可得到CMI。CMI反映住院患者平均病情复杂度和医院资源消耗的程度[9-11]。经实例证明，医院级别越高，CMI值越大，即病种构成越复杂，患者病情越严重，所需耗用的医疗资源越多[12-13]。RW=该种DRGs平均费用/所有个案平均费用[14]，某医院CMI值=所有个案之RW总和/该院CMI值[15]。

2 结果

2.1 2020、2021年上半年医院产能情况比较

查阅本医院的CHS-DRGs系统，2020、2021年医院上半年出院分别为18 463人次和15 426人次，DRGs权重分别为12 300和11 500，DRGs组数分别为261组和249组。见表1。

表1 2020、2021年上半年医院产能情况比较

2.2 出院病历权重分段统计情况

见表2。

表2 出院病历权重分段统计情况 (n,%)

2.3 2020、2021年上半年医院效能情况比较

2020年、2021年同期出院患者中，平均住院天数同期下降了3.58天。住院费用同期下降了4 118.82元。2020、2021年上半年药占比同期下降了4.01%。见表3。

表3 2020、2021年上半年医院效能情况比较 (元，%)

2.4 2020、2021年上半年医院医疗安全方面比较

通过DRGs指标评价医院医疗安全，采用不良时间率指标进行统计，2020年降低1.52%，2021年降低2.13%，同期上升了0.51%。医院医疗安全得到了改善。

3 讨论

3.1 有效实施DRGs需要精准、高效的信息化数据

有效实施DRGs需要提取挖掘精准、高效的信息化数据，对地方主管部门是否能具备快速响应的信息化系统要求较高[16-18]。在我国，由于各地区的经济发展的不平衡，导致很多医疗机构信息系统管理水平参差不齐，并且主管单位的不同，例如军队和地方归属的不同，导致平级医院及上下级医院信息系统构建上及信息匹配上存在差异，医疗DRGs信息不能有效的匹配与对接[19-21]。并且，地域性实施DRGs需要快速响应且精细的信息化系统，而同一地区各个医疗机构信息化HIS系统老化或不匹配，受第三方服务水平制约，甚至在一些基层医院，没有完善的临床用药决策系统，没有药师管理工作站等客观原因，不能实行上下级医院系统有效对接造成DRGs实行的差异性[22-26]。DRGs分组是针对有当地医保的患者进行的，但目前相关研究仍处于针对小病例的实验性试验中。本文采用沈阳市DRGs试点医院沈阳市某三甲医院数据处理对比分析和文献收集。公立医院医院管理的影响及应用问题包括：法律监管不完善、补偿机制；不完整的病历首页质量低下，医疗资源利用不足；绩效分配不平衡，绩效管理不成熟；管理不成熟，信息技术不成熟，缺乏专家和工程师。针对 DRGs 在我国应用中存在的问题，提出了加强DRGs相关宣传力度，创建多学科协作共赢模式；规范病案首页，完善信息系统；DRGs支付制度与医疗质量管理相结合；辨证看待DRGs具体应用，加强医疗质量监管等4个方面的对策建议。

3.2 病案首页的信息是精准实行DRGs付费方式的可靠依据

2016年，国家卫生计生委局发布了《住院病历首页数据填报质量规范(试行)》。2020年，沈阳市更新DRGs具体实施方案，统一DRGs编码及手术名称规范。病历质控主管加强对病历质控的监督，病历质控人员对病历中存在的问题应及时与医师沟通。不断完善医院信息系统，确保编码数据高效准确传输。按病种付费医保结算模式需要规范统一的标准[27]。病案首页的信息是精准实行DRGs付费方式的可靠依据。病案首页包含患者的基本信息(年龄、性别、家庭现住址、籍贯等)，患病诊断(初步诊断，合并症，是否按医保报销，是否存在并发症、病理诊断)，住院费用，住院时间，治疗信息(是否有手术，手术级别，是否有院内感染，临床是否死亡)，发病原因(是否外伤、自行摔倒)[28-29]。①目前病历模板中的诊断目录不够完善，导致临床诊断与诊断库不能完全贴合临床实际，诊断信息不完善，造成同一病种不同发病原因的患者，或者有共同疾病但合并症不同的患者无法得到相应的医保报销，甚至在治疗过程中不能收费或收费过高[30-32]。②报告人员未经过系统培训，导致诊断与手术，病理诊断不符合，造成DRGs支付效率减低，限制DRGs的精准实施。病案首页为DRGs的数据来源，需要加强医生对病案首页信息录入的培训，增强意识，完善病案信息。

3.3 合理的标准化编码是实施DRGs的前提保证和基础

为更好地发挥DRGs支付方式在医院管理中的作用，DRGs支付方式以患者为中心，以建立健全法律保障制度为前提，旨在增加公立医院的公益性。推进公立医院精细化管理，积极借鉴国内外DRGs应用的成熟经验，进一步完善DRGs医保支付体系建设。确保DRGs支付方式更好地在公立医院应用和发展，培养相关专业综合人才，加强医疗、医保和医疗专业人员信息化培训。医务人员要按照医疗机构要求，规范化录入病案首页信息，操作符合程序要求，同时加强管理，定期组织医务人员病案首页填写培训，提高业务素养，同时成立监管小组，定期抽查病案治疗，提高医疗信息管理水平，建立统一编码库，标准化信息，为推进DRGs奠定坚实的基础。

本研究结果表明，通过实行DRGs政策的前后对比，医院的效能得到了提高，平均住院天数同期下降了3.58天。住院费用同期下降了4 118.82元。2019、2020年上半年药占比分别为38.16%、34.15%，同期下降了4.01%。医院效能得到了提高，2019年降低1.52%，2020年降低2.13%，同期上升了0.51%，医疗安全得到了提升。2020、2021年，DRGs权重分别为12 300和11 500，RW有所下降，CMI有所提升，表明DRGs在医院控制成本上起到了一定的作用，减少了医院资源的消耗，减少了患者的住院费用。

综上所述，由于沈阳市DRGs支付方式的整体研究和应用还存在很多问题，因此，DRGs的应用必须不断完善和修订。同时，DRGs需要根据全球医疗卫生改革，及时更新适应全球疾病分类体系的变化。DRGs支付方式是目前医院管理中最有效的管理工具之一，值得进行持续的研究和探讨。通过规范统一标准的DRGs模式，提取挖掘精准、高效的信息化数据，实行有效的医疗质量监督，完善医疗机构标准化信息系统，可以降低医疗资源消耗支出，提高医疗机构诊疗积极性，控制医疗保险成本上升的同时，提高医疗服务质量，减少患者的住院费用。