输尿管镜手术治疗妊娠期输尿管结石的应用效果

曾宪辉，张树林，管德辉，孙轶君

（武警黑龙江总队医院，黑龙江 哈尔滨 150076）

0 引言

输尿管结石绝大多数来源于肾脏，多为单侧结石，临床上患者会出现剧烈的腰腹部绞痛、血尿，还可以导致肾脏积水、输尿管积水扩张、输尿管积水感染等症状。输尿管结石不影响怀孕，但是患有输尿管结石者在怀孕期间出现的发作疼痛的情况，会给治疗带来困难，甚至危及母体及胎儿健康[1-2]。为了更好优生优育，建议在怀孕之前必须去泌尿外科将输尿管结石彻底治疗[3-5]。若为妊娠期并输尿管结石，如果输尿管结石较小，肾积水不严重，可保守治疗，多饮水，适当地活动，以便结石自行排出。疼痛明显时，应卧床休息，可静脉补充水、维生素B6，或黄体酮肌注止痛，减少动物内脏的食入，采用低嘌呤、低草酸饮食。如果输尿管结石较大，梗阻引起明显肾积水，则应积极外科干预治疗，以减少泌尿系梗阻对肾脏的损伤。回顾性分析38例妊娠期输尿管结石患者，取常规内科保守疗法和输尿管镜手术治疗，其疗效满意，输尿管镜手术治疗的效果更佳，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020年6月-2021年1月本院收治的38例妊娠期输尿管结石患者，回顾分析临床资料。所有患者均接受泌尿系B超检查，明确输尿管结石的诊断。其中对照组年龄20～29岁，平均24.52岁，孕周8～31周，平均19.53周，早期妊娠4例，中期妊娠9例，晚期妊娠6例；输尿管上段结石3例、输尿管中段结石6例、输尿管下段结石10例，左侧输尿管结石8例、右侧输尿管结石10例、双侧输尿管结石1例。观察组年龄20～27岁，平均年龄23.53岁，孕周8-30周，平均孕周19.15周，早期妊娠5例，中期妊娠9例，晚期妊娠5例；输尿管上段结石2例、输尿管中段结石7例、输尿管下段结石10例；左侧输尿管结石7例、右侧输尿管结石11例、双侧输尿管结石1例。两组一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

对照组采取常规内科保守疗法，给予患者休息，充足饮水，静脉补液，解痉镇痛，碱化尿液等治疗，肌肉注射双氯芬酸钠，以缓解肾绞痛。针对并发泌尿系感染者，应在医嘱下给予青霉素或头孢类抗生素抗感染治疗。针对合并子宫收缩或胎动加剧的孕妇，孕周在12周以内应立即肌注黄体酮2040mg，12孕周以上的患者肌注黄体酮2040mg或25%硫酸镁4080mL加入5%葡萄糖500mL静滴，以此防止治疗过程引起患者流产或早产。其中有6例患者经上述保守治疗后仍反复腰痛改行输尿管镜手术治疗。

包括上述6例患者，加上观察组均行输尿管镜手术治疗：采用腰硬联合麻醉，取截石位，在低灌注压下进入输尿管硬镜，以F3输尿管导管引导下旋转进入患侧输尿管，顺利到达结石部位，以弹道碎石杆快速击碎结石，碎石后逆行置入F5或F6优质双J管。对于不能顺利到达结石部位，可通过斑马导丝，顺利地逆行置入F5或F6优质双J管。术后复查B超，若结石排净，留置双J管于术后4周拔除，若结石残留或未处理患者，双J管留置至产后再作处理。分娩后继续上述保守治疗，预防宫缩，严密观察腹部情况，与产科医师密切合作。

1.3 观察指标及判定标准

记录两组患者治疗效果，观察两组肾绞痛再发率、早产率、先兆流产率的发生情况。对比两组炎性因子变化情况，包括：IFN-γ、IL-2、IL-10、IL-6。

1.4 统计学方法

所有数据在Excel中储存，采用SPSS 20.0统计分析软件进行数据分析。计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料比较使用χ2检验或Fisher 精确检验。以P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗情况

本研究结果显示，经保守治疗后，13例患者症状完全缓解，密切随访，均平安渡过妊娠期，产后复查显示，结石排出13例，需输尿管镜碎石6例。

25例患者输尿管镜手术治疗后，结石排净，症状消失。所有患者均顺利度过妊娠期和围生期，分娩出正常胎儿。

随访1年，患者和婴儿均未发现明显异常。

2.2 两组患者肾绞痛再发率、早产率、先兆流产率的发生率比较

本研究结果显示，两组均未发生先兆流产。两组患者肾绞痛再发率、早产率的发生率对比，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者肾绞痛再发率、早产率、先兆流产率的发生率情况[n(%)]

2.3 两组治疗前后炎性因子水平变化比较

本研究结果显示，两组治疗（术后）1d、治疗（术后）1周IFN-γ、IL-2水平均低于治疗前（术前），IL-10、IL-6水平均显著高于治疗前（术前），差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗（术后）1d、治疗后（术后）1周，对照组IFN-γ、IL-2水平均高于观察组，IL-10、IL-6水平均显著低于观察组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组治疗前后炎性因子水平变化情况（）

表2 两组治疗前后炎性因子水平变化情况（）

注：与治疗前（术前）相比，两组间对比，*P＜0.05；与对照组相比，#P＜0.05.

3 讨论

在怀孕期间，如果输尿管结石体积较小，可通过自行排石排出体外。而如果输尿管结石较大，造成梗阻，引起肾积水、泌尿系感染等相关并发症，则需要进行输尿管内支架留置，待生产以后处理结石，或者直接进行结石的手术治疗[6-7]。

妊娠期泌尿系结石是种常见病，主要原因有：①孕妇体内的尿酸等物质增多，尿中浓度随之增高，易形成结石；②胎儿对输尿管和膀胱的机械性压迫，输尿管的蠕动功能减弱，易发生泌尿系感染和结石；③饮食结构不合理；④合并其他的疾病。在医生指导下进行保守治疗采用止痛与扩张输尿管的药物，同时多喝水，多活动，促进结石排出。正常情况来说，结石不大，一般保守治疗就能排除。但保守治疗排出结石率低，排石时间较长，还可能导致剧烈疼痛，复发率较高。当保守治疗无效时，采取必要的侵入措施是十分必要的。输尿管镜治疗对患者创伤微小、安全性较高，术后无复发，治愈率较高，术后患者可顺利分娩[8-9]。本研究结果显示，经保守治疗后，13例患者症状完全缓解，但仍有6例患者需要妊娠期输尿管镜手术治疗。而25例患者经输尿管镜手术治疗后，结石排净，症状消失。所有患者均顺利度过妊娠期和围生期，分娩出正常胎儿。密切随访1年，患者和婴儿均未发现明显异常。充分表明保守治疗通常是有效的，但当保守治疗措施无效或结石较大时，采取输尿管镜手术措施，其效果也具有较高的安全性和可行性。在手术治疗过程中，建议注意以下情况：①对于孕晚期患者，其输尿管会受到大子宫的影响，应进行输尿管导管或导丝辅助，待妊娠结束后再进一步处理，不必强求碎石；②对无法上镜探查碎石，或又发生肾积水严重，或发生尿源性脓毒血症趋势时，应改变手术干预方式，改行输尿管双J管置入；③对于出现反复发作或持续性疼痛、患侧肾积水进行性加重、患侧严重肾积水时，要积极治疗，采取输尿管镜碎石术。此外，输尿管结石患者均存在不同程度输尿管扩张和肾积水以及功能损伤，伴有感染[10]。通过围产期测定炎性因子水平发现，治疗（术后）后1d、治疗（术后）1周IFN-γ、IL-12水平均低于治疗前（术前），IL-10、IL-6水平均显著高于治疗前（术前）；而治疗（术后）1d、治疗后（术后）1周，对照组IFN-γ、IL-12水平均高于观察组，IL-10、IL-6水平均显著低于观察组，差异明显（P＜0.05）。经保守治疗和输尿管镜治疗后，不仅改善症状，缓解疼痛，还改变局部免疫因子水平的影响，尤其是输尿管镜治疗，对输尿管黏膜损伤小，对促进患者预后有积极意义。

综上所述，输尿管镜手术治疗妊娠期输尿管结石有良好的临床应用价值，术后复发率低，患者术后恢复好。