胸腔积液合并不稳定心绞痛1 例病例报道

上伟，李晓，夏小红，赵赞梅★

（1.核工业四一七医院 职业病科，陕西 西安 710600；2.北京大学第三医院 职业病科，北京 100083；3.北京市延庆区妇幼保健院 体检科，北京 102100）

0 引言

劳动者长期暴露于无机粉尘环境可能会导致以肺组织弥漫性纤维化为主的疾病--尘肺病，接触石棉粉尘还有可能导致胸膜间皮瘤或肺癌，表现为胸闷、气短、胸痛、咯血、咳嗽、咳痰等呼吸系统非特异症状，因此鉴别诊断时尤需考虑非职业性疾病。北京大学第三医院职业病科于2021年4月收治1例有长期石棉、煤尘等无机粉尘接触史，本次以活动后胸闷、气短入院，最后确诊为冠状动脉性心脏病（冠心病），不稳定心绞痛，给予PCI治疗后好转出院的病例。现报告如下。

1 临床资料

1.1 患者基本情况

患者男，70岁，因“活动后胸闷、气短2年，加重2月”于2021年4月13日收入院。粉尘接触史：自诉年幼时其母在家从事石棉线纺织工作，患者与其同处一室，接触石棉5年余；1975～2005年在某钢铁集团从事烧秸工作，接触煤尘。2年前无明显诱因出现活动后胸闷、气短，右侧为著，多于快速行走后出现，无胸痛、濒死感，无咳嗽、咳痰，无发热、盗汗，无咯血，无夜间憋醒，无双下肢水肿，无皮疹、关节痛。遂至北京某医院，胸部CT提示右侧胸腔积液，双侧胸膜肥厚、钙化。遂行右侧胸腔穿刺，抽取血性浑浊积液约1300mL，胸水常规：总细胞690636/cmm，白细胞计数636/cmm，单核细胞80%，多核细胞20%；胸水生化示：总蛋白45.7g/l，白蛋白27.4g/l，ADA 13.2U/L，LDH 431U/L，胸水SCC、CA125、铁蛋白升高。胸膜活检示：增生的纤维结缔组织，内见少量炎细胞浸润，并见较多纤维素样渗出物，淀粉样变不除外，特殊染色结果（PAS、抗酸染色、刚果红）均阴性；胸膜病理另送北京某三甲医院示：（胸壁胸膜）少许胸膜组织显慢性炎，伴多量纤维素性渗出物沉积及成纤维细胞增生。N末端脑钠肽前体等检查未见异常。2个月前胸闷再发，以左侧为著，遂至原就诊医院，完善肺动脉CTA示：双肺下叶部分肺动脉分支远段造影剂充盈密度欠均匀，双肺间质性改变，肺内多发条片实变影，双侧胸膜肥厚、钙化，双侧胸腔积液，双肺下叶膨胀不全？遂行左侧胸腔穿刺，抽取血性浑浊液体约160mL，胸水常规、生化检查较前无明显变化。PET-CT检查未见异常。后转至北京某胸科医院，行结核抗体、TB-SPOT检查均为阴性，排除了活动性肺结核可能。患者症状持续未缓解，为进一步诊治收入我院。近1年体重减轻10余斤。既往患风湿性心脏病二尖瓣狭窄、持续性心房颤动、糖尿病30年，高血压病史10年，已戒烟20年。入院查体：脉搏125次／分，血压138／85mmHg。胸廓、肋间隙正常，左侧语颤减弱，左下肺叩诊浊音，呼吸规整，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音。心浊音界正常，心率130次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。余查体未见异常。

1.2 入院后检查情况

入院后查N末端脑钠肽前体586(pg/mL)。胸片和胸部CT提示（如图1、2）：双肺胸膜下少许间质性改变，双肺下叶渗出性病变，双侧胸膜增厚钙化，双侧少量胸腔积液，双肺下叶膨胀不全，心脏增大。肺功能检查不能配合。超声心动图提示风湿性心脏病，二尖瓣狭窄轻-中度伴关闭不全轻度，左房、右房增大，三尖瓣轻度反流，主动脉瓣反流轻度，肺动脉高压（轻度）(PASP 49mmHg)，LVEF 67%，下腔静脉内径及呼吸动度正常。心电图为心房颤动。

图1 职业病尘肺胸片（2021年4月5日）

图2 胸部CT(增强+重建)（骨窗）（2021年4月11日）

1.3 病情讨论与分析

患者老年男性，以活动后胸闷为主要症状，检查发现胸腔积液，伴双侧胸膜增厚钙化，结合病史，特别是幼年的石棉接触史和胸部影像学、外院胸水常规、胸膜病理和结核相关检查，胸腔积液病因考虑为石棉所致胸膜炎性可能性大，但肺内病变少，不符合职业性尘肺病的诊断（GBZ 70-2015）[1]。患者近2个月胸闷加重，散步100m即可出现，心前区为主，伴心悸，休息半小时可好转，但胸腔积液及胸膜病变较前并无明显变化，结合患者既往有风心病、房颤、高血压、糖尿病等病史，亲属有冠心病病史，具有多种冠心病高危因素，近1月内BNP水平升高达10余倍，考虑存在冠脉病变，不稳定心绞痛、心功能异常可能。

1.4 诊断及治疗

入院后予替米沙坦（Boehringer Ingelheim Ellas A.E.国药准字 J20180016）40mg 1次/日，降压；格列美脲[赛诺菲（北京）制药有限公司，国药准字H20057673]2mg 早餐前口服 1次/日，降糖；倍他乐克（阿斯利康制药有限公司，国药准字 H32025390）12.5mg 1次/日，降低心室率；孟鲁司特钠（Merck Sharp &Dohme Ltd.国药准字 J20130047）10mg 1次/日，改善气道顺应性；乙酰半胱氨酸泡腾片（意大利赞邦集团，进口药品注册证号 H20090620）0.6g 溶于半杯温开水中 1次/晚，化痰、抗肺纤维化；阿司匹林肠溶片（Bayer S.P.A，国药准字 J20130078）100mg 1次/日和硫酸氢氯吡格雷片（Sanofi Winthrop Industrie，国药准字 J20180029）75mg 1次/日，联合抗血小板；阿托伐他汀钙（辉瑞制药有限公司，国药准字 J20171062）20mg 1次/晚，稳定斑块等治疗。患者胸闷无明显缓解。2021年4月23日行冠状动脉造影及介入治疗，结果提示：LM体尾部狭窄40%；LAD近中段弥漫长病变，最窄处狭窄80%，近段可见钙化，D1开口及近段狭窄60%，直径1.0mm，D2开口及近段狭窄30%；LCX远段狭窄60%～70%；RCA近中段长病变，弥漫钙化，最窄处狭窄80%，远段钙化，PDA近段狭窄80%，直径1.5mm，PL远段多处狭窄70%～80%，直径1.5～2.0mm。至此，冠心病 不稳定心绞痛诊断明确。后对RCA行PCI治疗，共植入4枚支架。术后患者胸闷、气短、心悸等缓解。1个月后随访患者未再出现活动后胸闷、气短等症。

2 讨论

尘肺病是指在职业活动中长期吸入生产性矿物性粉尘并在肺内潴留而引起的以肺组织弥漫性纤维化为主的疾病[1]。石棉肺是尘肺病中较为特殊的一种，是因长期吸入石棉纤维而引起的以肺间质纤维化为主的疾病。胸膜斑、胸膜增厚、胸膜钙化等多种胸膜病变是石棉肺的特征表现，部分患者会出现胸腔积液。本文患者既往生活环境中接触石棉粉尘5年余，职业活动中接触煤尘30年。影像学检查发现双侧非对称性胸腔积液、双侧胸膜局限性增厚、钙化，考虑与接触石棉粉尘长期持续刺激胸膜所致胸膜炎性增生有关。患者虽双侧胸膜病变较多，但肺内P型小阴影特别稀少，总体密集度达不到1级，且分布范围只有右中一个肺区（如图1），依据GBZ70-2015[1]，诊断为无尘肺。

石棉是国际公认的致癌物质，可以导致胸膜间皮瘤。胸膜间皮瘤是一种来源于中胚层的罕见的胸膜肿瘤，绝大多数为恶性。有过石棉接触史的人群皆可视为恶性胸膜间皮瘤的高危人群。当患者发生无法解释的胸腔积液和胸痛时，结合可能的石棉接触史，临床医生应高度怀疑恶性胸膜间皮瘤，并开始逐步排查。其诊断主要从细胞学、组织病理学、影像学以及实验室血清学检查等方面入手。上皮型有时与周围型不典型肺癌或转移癌相混淆。因为细胞学和胸膜细针活检常常不成功，而且小组织样本对于鉴别恶性胸膜间皮瘤和腺癌尤其困难，因此经胸腔镜直视活检获取足够的组织进行诊断很有价值。在欧洲呼吸学会和胸外科学会联合更新的恶性胸膜间皮瘤临床指引中，为获取早期和可靠的诊断，推荐胸腔镜检查，除非有手术禁忌症或胸膜粘连[2]。据文献报道[3]胸水细胞学、胸膜活检及胸腔镜3种检查方法在胸膜间皮瘤中的诊断阳性率分别为14.3%、57.4%和100%。内科胸腔镜是一项有创操作技术，主要用于经上述方法仍不能确定的胸腔积液患者的诊治。内科胸腔镜具有创伤小，合并症少，检查费用低，住院时间短等优点，不仅有助于胸腔积液的病因诊断，而且可同时治疗相关胸膜疾病，内科胸腔镜在临床医学发展中发挥重要作用[4]。本文中患者既往接触石棉粉尘5年余，近2年来反复胸腔积液，伴双侧胸膜增厚钙化，胸腔积液性质为渗出性，在排除了常见的结核性、感染性和免疫性等因素外，应高度怀疑恶性胸膜间皮瘤可能。目前从胸水细胞学、胸膜活检等检查均未获得可靠的诊断依据，强烈建议行内科胸腔镜直视下活检获取足够的组织进行病理学检查以期获得100%的诊断阳性率，这么做是很有价值的。

胸闷是尘肺病最常见的表现之一，大多数患者表现为活动后胸闷，因此专科医师习惯性将其归罪于胸膜病变、胸腔积液、粉尘导致的肺纤维化，而忽视了近2个月来胸闷性质、程度与2年前已不同。转入我院后，医师通过详细询问病史得知：2年前活动后胸闷、气短，主要表现为右侧憋气，胸部CT提示右侧大量胸腔积液，穿刺抽液减压后症状得到缓解，与影像学和病理结果相符；而2个月前活动后胸闷、气短，主要表现为散步100m后出现，心前区为主，伴心悸、濒死感，休息半小时可好转，结合患者影像学检查、化验等发现活动后胸闷不能完全用呼吸系统疾病来解释，同时高度怀疑冠脉病变可能，冠状动脉造影证实了推断的正确性，随后的介入治疗使胸闷症状完全缓解。由此不难看出医生接诊患者时认真、仔细地询问病史是非常重要的。

冠心病（CHD）是冠状动脉血管粥样硬化病变引起的心血管疾病，不稳定心绞痛（UAP）属CHD急性加重期范畴，动脉粥样硬化斑块多为不稳定斑块，如果不给予有效治疗，可进展为急性心肌梗死，严重影响患者生活质量与生命安全[5-6]。UAP介于慢性稳定型心绞痛与急性心肌梗死之间，基本病理特点为不稳定冠状动脉粥样硬化斑块与急性血栓形成[7]。与稳定心绞痛相比，具有发作频率高、疼痛程度强、持续时间长的特点。相关研究表明[8-9]，近30%患者发作3个月内可诱发心肌梗死，12%～13%患者1年内可发生急性心肌梗死，死亡率为3%～18%。本文患者2个月前出现活动后胸闷、气短，心前区为主，伴心悸，休息半小时可好转，高度怀疑冠脉病变，予冠脉造影检查确诊为CHD，UAP。及时行PCI治疗后症状缓解，避免病情进展为急性心肌梗死，挽救了患者的生命，提高了患者的生活质量。

近几年的临床研究表明[10]，检测血清中BNP水平有助于心力衰竭的早期诊断。在心力衰竭的早期，由于循环负荷的增大，加重了室壁张力，室壁的压力负荷可以激活心室BNP的合成和分泌，从而大量BNP释放入血[11]，致使血清中BNP升高。本文患者1个月前测血清BNP 42（pg/mL），本次入院测血清BNP 586（pg/mL），仅1月内BNP水平升高达10余倍，提示患者可能为心力衰竭的早期，这种现象应当引起我们足够的重视。

尘肺病在导致呼吸功能异常的同时，常常引起心脏功能和结构的变化，但最常见的是慢性肺源性心脏病，合并冠心病的情况并不常见。通过本病例报告，希望能拓宽临床医师的诊断思路，并且加强基本功的训练，询问患者病史时一定要认真、仔细，唯有如此我们才能获得更准确的信息，指导下一步检查和治疗。