感染性休克患者的凝血功能特征

蒋逸 沈佳丽 王超萍

【摘要】目的：感染性休克患者容易出现严重的凝血功能紊乱，本研究分析感染性休克患者凝血功能紊乱的临床特征。方法：选取2019年1月至2021年4月本院收治的感染性休克的患者29例作为研究组，同期入院血培养阴性的患者36例作为对照组，分别比较两组的一般临床资料、传统凝血功能指标和血栓弹力图（TEG）参数，并进行 ROC 曲线分析。结果：与对照组相比，研究组的血浆凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、.凝血酶时间（TT）和 R 值均显着延长，纤维蛋白原（Fg）、D-二聚体（DD）、纤维蛋白降解产物（FDP）均显着增加，差异有统计学意义（P <0.05）;抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）、凝固角（Angle）均显着降低，与对照组相比差异有统计学意义（P <0.05）; K 值、MA 值、G 值和 A30与对照组相比差异无统计学意义（P >0.05）。各指标判断感染性休克的曲线下面积依次为 DD（1.0）、AT-Ⅲ（0.989）、R 值（0.843）、Fg（0.713）、Angle（0.673）。DD、AT-Ⅲ诊断感染性休克的敏感度和特异度均较高， R 值诊断的特异度较高（91.67%），敏感度稍低（75.86%）。Angle诊断的特异度较高（94.44%），敏感度一般（55.17%）。结论：感染性休克患者的凝血功能特征表现为：出血时间延长（PT、APTT、TT、R 值延长），血管内微血栓形成（Fg、DD 和 FDP 升高），抗凝血酶含量降低（AT-Ⅲ减低），纤维蛋白原功能减低（Angle 减小），但血小板功能基本正常。当 DD≥0.97.mg/L， AT-Ⅲ≤76.2%时提示可能出现感染性休克。R 值≥6.6.min 时即提示感染性休克患者凝血因子活性异常， Angle<58.6提示感染性休克患者出现纤维蛋白原功能障碍。

【关键词】感染性休克;凝血;血栓弹力图

【中图分类号】R446【文献标识码】A 【文章编号】2096-5249（2022）06-0142-04

感染性休克是由严重感染引起的急性循环衰竭，表现出持续的低血压，组织灌注不足以及严重脏器功能不全。有研究证明，凝血系统的激活和炎性反应相互促进，是脓毒症凝血紊乱的病理生理基础[1-3]。目前，临床上最常用的凝血功能指标有血浆凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（Fg）、凝血酶时间（TT）、D-二聚体（DD）、纤维蛋白降解产物（FDP）、抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）等，使用的是血清标本，仅能评价凝血体系的一部分[4]。血栓弹力图（thromboelastography，TEG）是使用全血标本进行检测的，反映的是从血小板聚集到凝血、纤溶的整个动态过程，可实时、全面地观察患者整个凝血过程的变化[5-6]。因此，本研究拟通过对常规凝血功能指标及 TEG参数的联合检测对感染性休克患者的凝血功能特征进行监测和评估。

1 对象与方法

1.1研究对象

选取本院2019年1月至2021年4月收治的感染性休克患者共29例作为研究组，其中男16例、女13例，年龄（68.76±12.74）岁。

纳入标准：符合2016版国际脓毒症和感染性休克管理指南中感染性休克的定义[7]。

排除标准：妊娠期与哺乳期患者;存在已知的先天性凝血功能紊乱;长期使用抗凝药物与抗血小板药物者;肝肾功能不全、肿瘤晚期患者;免疫功能缺陷或正接受免疫抑制剂治疗者。

选取同期入院血培养阴性的患者36例作为对照组，其中男19例、女17例，年龄（64.00±8.96）岁。研究组与对照组患者年龄、性别差异比较均无统计学意义（P>0.05）。

纳入标准：有局灶性感染、发热表现;血培养为阴性;确定排除血流感染者。

排除标准：与研究组排除标准相同。

1.2仪器和试剂

血培养：选择 BD9120全自动血培养仪（雅培公司），含溶血素厌氧瓶和含树脂需氧瓶进行血培养。

常规凝血指标：选择 CS5100全自动血凝分析仪（日本希森美康）及配套试剂，采集外周血2.7 mL，所有血样均采用枸橼酸钠抗凝管，以3000 r/min离心10 min，在 CS5100全自动凝血分析仪上测定血浆PT、 APTT、FIB、TT、DD、FDP、AT-Ⅲ。

TEG 检测：选择 TEG5000型血栓弹力图仪（美国Haemoscope公司）及相应检测试剂盒进行检测。采用枸橼酸钠抗凝管（3.2%枸橼酸钠）采集外周血，采集后2h内完成 TEG监测，测试结束后，记录R值、 K值、 Angle、MA值、 G值、A30。

1.3统计学分析

数据应用 SPSS 22.0统计软件进行分析。计量资料采用（±s）表示，采用独立样本 t 检验;计数资料以例数和百分比表示，采用χ2检验。采用受试者工作特征（ROC）曲线评估有统计学差异的指标对感染性休克的诊断价值。以 P<0.05為差异有统计学意义。

2 结果

2.1临床资料

研究组感染的病原菌种类根据革兰染色特征分为革兰阳性菌和革兰阴性菌。29例研究组中共检出革兰阳性菌11株，占37.9%，革兰阴性菌18株，占62.1%，感染的病原菌种类及构成比见表1。

2.2两组间常规凝血指标及TEG参数比较

常规凝血项目PT、APTT、TT较对照组延长，Fg、DD、FDP较对照组增加， AT-Ⅲ较对照组明显减低，差异均有统计学意义（P<0.05）。血栓弹力图 R 值较对照组明显延长、Angle 明显减小，与对照组相比差异均有统计学意义（P<0.05）。 K值、 MA值、 G 值、A30与对照组相比差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3凝血指标判断感染性休克的ROC曲线分析

将DD、FG、AT-Ⅲ、R值、Angle 纳入 ROC 曲线分析。结果显示，各指标判断感染性休克的曲线下面积依次为DD（1.0）>AT-Ⅲ（0.989）>R值（0.843）>Fg（0.713）>Angle（0.673）。DD、AT-Ⅲ的曲线下面积最大，判断感染性休克的诊断价值是最高的，其特异度和敏感度均较高。当DD≥0.97 mg/L，AT-Ⅲ≤76.2%时诊断感染性休克的特异度能达到100%。 R值诊断的特异度较高，敏感度稍低。 Angle 诊断的特异度较高，敏感性一般，见表3和图1。

3 讨论

凝血功能紊乱是感染性休克的中心环节，严重感染时宿主发生的炎症反应可过度激活凝血因子[8-9]，导致宿主促凝功能上调，抗凝机制下调，纤溶系统抑制，引起器官功能障碍、 DIC，最终发展为脓毒性休克[10]。因此，凝血功能紊乱发生于感染性休克病理发展的全过程[11-12]，两者的相互交织也导致了休克的不可逆[13-14]。多项研究均已表明，在调控脓毒症患者炎症反应的同时，对凝血系统功能障碍的早期识别和干预，能更有效地阻断严重感染对机体造成的损伤，遏制患者病情进一步恶化，降低病死率，改善预后[15]。

本研究血培养结果显示，革蘭阳性菌占37.9%，革兰阴性菌占62.1%，表明引起本院感染性休克的病原菌主要是革兰阴性菌，其原因可能是革兰阴性菌、内毒素可以直接激活Ⅶ凝血因子，损伤血管内皮，促使粒细胞释放凝血物质。当血管内皮细胞受损，其分泌和释放的活性物质发生改变，从而使其抗凝或抗血栓功能减弱甚至消失，纤溶活性减低。凝血激活，导致纤维蛋白的大量生成，凝血因子及抗凝物质的大量消耗，血管内广泛的纤维蛋白沉积导致微血管血栓形成，进而引起广泛的器官缺血性损伤甚至坏死，临床表现出多脏器功能衰竭。脓毒血症时凝血激活、抗凝物质减少及纤溶抑制是 DIC 的主要原因。

本研究结果显示，感染性休克患者常规凝血项目的PT、APTT、TT 明显延长， TEG 检测的R值明显延长、 Angle 明显降低，说明研究期处于显着低凝状态，这可能与凝血因子的大量消耗、凝血因子活性明显下降有关。与此同时，感染性休克患者的Fg、FDP、DD 明显高于对照组，感染性休克阶段的DD 和FDP较正常水平升高10倍以上，说明感染性休克时已出现广泛的微血栓负荷。与对照组相比，研究组的AT-Ⅲ显着减少，差异有统计学意义（P<0.05），可能是由于感染性休克时， AT-Ⅲ与凝血酶合成复合物而被消耗、被活化中心粒细胞所产生的蛋白酶降解增加、肝脏合成减少等原因。

利用凝血指标绘制感染性休克的ROC 曲线分析显示， DD、AT-Ⅲ的曲线下面积最大，判断感染性休克的诊断价值是最高的，其特异度和敏感度均较高，当 DD≥0.97 mg/L，AT-Ⅲ≤76.2%时诊断感染性休克的特异度能达到100%，这可能与本研究的病例数较少有关。其次是R值，诊断的特异度较高，敏感度稍低，当 R值≥6.6 min 时，预测感染性休克的敏感度和特异度分别为75.86%、91.67%。 Angle 诊断的特异度较高，敏感度一般，当Angle<58.6时，预测感染性休克的敏感度和特异度分别为55.17%、94.44%。故DD 的增加和AT-Ⅲ的减少可作为感染性休克患者诊断的指标之一，与其他指标结合，能更准确地评估感染性休克患者。

本研究结果显示， Angle 用于判断纤维蛋白原功能的特异度要优于Fg。感染性休克组与对照组患者K 值、 MA值、 G值、A30差异无统计学意义，说明感染性休克时血小板功能可能未受影响或处在代偿期，导致两组在血小板的功能上没有明显的统计学差异。

总之，感染性休克患者的凝血功能特征表现为：出血时间延长（PT、APTT、TT、R值延长），血管内微血栓形成（Fg、DD 和 FDP升高），抗凝血酶含量降低（AT-Ⅲ减低），纤维蛋白原功能减低（Angle 减小），但血小板功能基本正常。当DD≥0.97 mg/L，AT-Ⅲ≤76.2%时提示可能出现感染性休克。 R值≥6.6 min时即提示感染性休克患者凝血因子活性异常， Angle<58.6提示感染性休克患者出现纤维蛋白原功能障碍。

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（收稿日期：2021-08-12）