经导管卵圆孔未闭封堵术后残余分流影响因素分析

黄 帅，肖家旺，庚靖淞，孟立立，王建铭，王忠超，王思晨，王琦光

1.锦州医科大学北部战区总医院研究生培养基地，辽宁 沈阳 110016；2.北部战区总医院 先心病内科，辽宁 沈阳 110016

卵圆孔未闭(patent foramen ovale，PFO)是常见的心脏结构性病变，成人发病率约为25%[1]，其与不明原因脑卒中、短暂性脑缺血发作、偏头痛、减压病等密切相关。经导管介入封堵术安全、有效，是预防PFO相关性脑栓塞和短暂性脑缺血发作、缓解偏头痛的有效方法。封堵器通常在植入后1个月开始内皮化，6个月后内皮化完全[2-3]，但临床6个月后随访仍有患者存在残余分流，且原因及影响因素尚不明确。本研究旨在探讨经导管PFO封堵术后6个月右心声学造影存在残余右向左分流(right-to-left shunt，RLS)的影响因素。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析北部战区总医院先心病内科自2019年1月16日至2021年6月30日收治的92例接受介入封堵术的PFO患者的临床资料。纳入标准：年龄16～65岁；有不明原因脑卒中或短暂性脑缺血发作病史同时合并PFO，有中或大量RLS；有长期偏头痛病史同时合并PFO，有中或大量RLS；高危PFO，即PFO合并房间隔瘤、下腔静脉瓣、希阿里氏网、大型PFO(PFO隧道长度≥4 mm)、长隧道型PFO(PFO大小≥8 mm)；不合并其他需外科手术治疗的先天性心脏病。92例患者中，男性43例，女性49例；平均年龄(36.83±14.22)岁；平均体质量(67.15±12.66)kg；平均身高167(162，175)cm；平均PFO大小1.85(1.40，2.50)mm；偏头痛67例，脑梗塞23例，简单PFO 60例，PFO合并房间隔瘤8例，长隧道型PFO 27例。本研究经医院伦理委员会批准。患者术前均签署知情同意书。

1.2 检查方法 所有患者术前均行经胸超声心动图联合右心声学造影检查，必要时行经食道超声心动图检查，明确诊断PFO后行介入封堵术。采用飞利浦IE33彩色多普勒超声心动图诊断仪，经胸探头频率2～4 MHz，经食道超声探头频率4～7 MHz。选取心脏胸骨旁四腔心切面、大动脉短轴切面及剑下双房切面进行探查，观察心脏大小、结构及功能，排除其他心脏异常。超声心动图诊断房间隔瘤的标准：房间隔呈局限性瘤样突入一侧心房或在两房之间进行摆动，诊断标准包括膨出度>10 mm且基底部宽度>15 mm[4]。经胸超声心动图右心声学造影检查选择四腔心切面，经左侧肘正中静脉弹丸式注射激活盐水(8 ml生理盐水+1 ml空气+1 ml血液)，当微泡进入右心房时，嘱患者进行Valsava动作，观察左心房微泡显影情况。右心声学造影诊断PFO的征象为：3～5个心动周期内有微泡由右心房进入左心房，通过计算RLS微泡的数量进行分级，(1)少量RLS，左心腔内微泡1～10个/帧；(2)中量RLS，左心腔内微泡11～30个/帧；(3)大量RLS，左心腔内微泡>30个/帧，或左心腔几乎充满微泡，心腔浑浊。

1.3 封堵器及介入治疗 根据术前经胸超声心动图和经食道超声心动图联合诊断，明确卵圆孔解剖结构特点，应用Amplazter PFO封堵器，型号为18、25、30、35 mm，常规选择25 mm，对于PFO合并房间隔瘤、长隧道型PFO，根据具体情况选择30 mm或35 mm。常规消毒、局部麻醉后穿刺右股静脉，送入静脉鞘管，常规行右心导管检查后，将端孔导管通过PFO经左心房送至左肺上静脉，导入0.035″260 cm加硬导丝，送入输送鞘管，选择合适型号PFO封堵器并安装至输送钢缆上，X线监测下将封堵器沿输送鞘管送至左心房，依次释放左心房盘面、腰部及右心房盘面，透视下观察封堵器形状及位置均良好，经胸超声心动图证实封堵效果满意(封堵器位于房间隔上，原异常分流消失，封堵器周围解剖结构未受影响等)，心电监测无传导阻滞，释放封堵器。封堵器型号选择主要综合PFO大小、隧道长度、合并房间隔瘤情况及与毗邻结构等因素，使封堵器尽可能完全覆盖在卵圆窝且对毗邻结构不造成影响。术后48 h内给予常规量低分子肝素抗凝，每12 h皮下注射1次；阿司匹林100 mg口服，每天1次；停低分子肝素后加用氯吡格雷75 mg口服，每天1次，共3个月。3个月后停氯吡格雷，改阿司匹林3～5 mg/(kg·d)口服，每天1次，再3个月。所有患者均成功置入封堵器，术中和术后无严重手术并发症发生。

1.4 术后随访 术后1、3、6个月行心电图及超声心动图检查，观察有无心房颤动及封堵器血栓形成等不良事件。术后6个月时行经胸右心声学造影复查评估RLS情况。

2 结果

2.1 单因素分析 所有患者均成功植入Amplazter PFO封堵器(18 mm 7例，25 mm 45例，30 mm 28例，35 mm 12例)。1例患者术后6个月心电图示窦性心动过缓(30 mm Amplazter PFO封堵器)，其余患者均无新发心律失常。根据经导管PFO封堵术后6个月右心声学造影检查有无残余RLS，将患者分入有RLS组(n=32，其中，大量0例、中量7例、少量25例)和无RLS组(n=60)。两组在长隧道型PFO比例、封堵器型号、术后24 h封堵器厚度方面比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 单因素分析/例(百分率/%)

2.2 多因素分析 将单因素分析中P<0.05的影响因素纳入多因素Logistic回归分析，结果显示，封堵器型号(30 mm和35 mm)是经导管PFO封堵术后6个月右心声学造影存在残余RLS的独立危险因素(比值比2.674，95%可信区间1.042～6.862，P<0.05)。

3 讨论

卵圆孔为胚胎时期正常心脏左右心房之间血液循环的通路，由于胎儿时期右心房压力高于左心房而使其呈开放状态，胎儿出生后，心房压力逆转，使原发隔和继发隔相互靠近、粘连及融合使其闭合，若年龄>3周岁仍未闭合则为PFO[5]。特定情况下，如剧烈咳嗽、潜水、Valsalva动作等，右心房压力增高，原发隔被推开，PFO呈开放状态出现RLS。PFO与不明原因脑卒中、短暂性脑缺血发作、偏头痛、减压病等密切相关。CLOSE研究[6]、REDUCE研究[7]、RESPECT研究[8]、DEFENSE-PFO研究[9]结果均显示，介入封堵治疗使不明原因脑卒中合并 PFO患者的获益高于单纯药物治疗。PRIMA研究[10]和PREMIUM研究[11]也证实，偏头痛合并PFO患者接受介入封堵治疗有益。在接受PFO封堵术以预防未来卒中的患者中，残余分流的存在，尤其是中等或较大的残余分流，与卒中或短暂性脑缺血发作复发风险增加相关[12]。

Amplazter PFO封堵器是世界范围内第一个专用于PFO的封堵器，也是第一个获得美国食品及药物管理局批准用于隐源性卒中或栓塞性卒中后二级预防的封堵器。有研究表明，Amplazter PFO封堵器植入后完全封堵率约为90%，只有约3%的患者需要二次植入装置，且二次植入成功率高，封堵器相关严重并发症罕见[13]。Amplazter PFO封堵器具有独特的双圆盘设计，非对称型封堵器(25 mm和35 mm)左侧盘面较小，适应PFO单向瓣膜(从右向左)的特性，可减少潜在并发症的发生，细而短的弹性腰部连接两个盘面，允许两个盘面自由移动，确保在PFO隧道内更加灵活地适应房间隔[14-16]。

Wahl等[17]对620例PFO患者行介入封堵术，均选用Amplazter PFO封堵器，常规选用25 mm型号，较小患者选用18 mm型号，在极长隧道时选用35 mm型号，结果显示：小封堵器患者(18 mm和25 mm)与大封堵器患者(35 mm)并发症发生率相似(P>0.05)；合并房间隔瘤的患者与单纯PFO患者的并发症发生率相似(P>0.05)；使用18 mm和25 mm型号患者的残余分流明显少于使用35 mm型号者(P<0.05)；PFO合并房间隔瘤患者的残余分流率高于单纯PFO患者(P<0.05)；91%的患者可以完全闭合PFO，使用较小器械(18 mm和25 mm)的患者PFO闭合率甚至高达93%；1例PFO伴大房间隔瘤患者因6个月后残余分流持续存在而二次植入35 mm型号封堵器，2年后经食道超声心动图示封堵器下缘出现新发的微小房间隔缺损，这可能与封堵器磨损导致房间隔穿孔、房间隔瘤在封堵器左右伞盘之间不断搏动相关。

本研究结果显示：两组在长隧道型PFO比例、封堵器型号，术后24 h封堵器厚度方面比较，差异有统计学意义(P<0.05)。长隧道型PFO比例和术后24 h封堵器厚度越大，RLS发生率越高，这可能是封堵器与房间隔无法紧密贴合导致的。PFO合并房间隔瘤会显著增加残余分流的发生率，原因在于，合并较大房间隔瘤的PFO患者使用35 mm封堵器时，仍可能无法完全覆盖房间隔瘤，且较大型号封堵器内皮化时间相对延长[18]。既往研究显示：右心房侧开口大小[19]、随访时间[20]、房间隔长度[21]、封堵器类型[22]、术前RLS大小[23]均为术后残余分流的可能影响因素；PFO合并房间隔瘤[17-18]、PFO左心房侧开口大小[19]、PFO隧道长度[24]、封堵器型号为独立危险因素。

术前行超声心动图检查可对PFO解剖结构进行判断以明确封堵器选择，封堵器型号选择正确是手术效果满意的关键。临床上，PFO封堵术常规选用25 mm封堵器，在巨大型PFO、右心房侧开口较大等情况下选择较大型号封堵器能够确保完全覆盖PFO并避免伞盘嵌顿，以及二次植入对患者造成的损伤。虽然，较大型号封堵器对PFO的覆盖率更高，但其对心脏相邻结构的影响或磨蚀风险也更大，对心脏传导束压迫的风险更高，继而术后心律失常及传导阻滞的发生风险也相应增加。相比较之下，较小型号封堵器能够更加紧密地嵌入卵圆窝，但存在封堵不完全的可能性。

本研究为小样本非随机对照实验，样本量较少，降低了统计学效能；此外，随访时间较短，术后不良事件的发生及术后右心声学造影是否存在RLS的研究结果也可能受到随访时间的影响。

综上所述，封堵器型号是经导管PFO封堵术后6个月存在残余RLS的独立危险因素，临床医师应个体化选择封堵器，以降低PFO封堵术后残余RLS的发生风险，改善患者预后。