成年房间隔缺损患者并发肺动脉高压影响因素及介入封堵术后即刻肺动脉压力与肺动脉高压关系研究

米 沅，肖家旺，孟立立，王建铭，王忠超，庚靖淞，盛晓棠，王琦光

北部战区总医院 先心病内科，辽宁 沈阳 110016

房间隔缺损(atrial septal defect，ASD)在先天性心脏病中占6%～10%，占成年人先天性心脏病的20%～30%。介入封堵术是治疗ASD最常见且安全有效的方法之一[1-5]。ASD患者心房水平持续左向右分流，右心室前负荷逐渐增加，进行性血管重塑导致肺动脉高压(pulmonary artery hypertension，PAH)[6]，而PAH的出现又会增加后负荷，右心功能在前后负荷的影响下不断降低，最终诱发艾森曼格综合征，严重时威胁患者生命。本研究旨在分析成年ASD患者并发PAH的影响因素，探讨患者介入封堵术后即刻肺动脉压力的变化情况及其与术后PAH的关系。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取北部战区总医院自2018年1月至2021年1月收治的407例ASD伴不同程度肺动脉压力患者为研究对象。其中，男性99例，女性308例；年龄18～78岁，平均年龄(42.53±13.84)岁。纳入患者均经过超声心动图明确诊断为单纯ASD，未合并其他先天性心脏病，且均接受右心导管检查及封堵治疗。根据术前肺动脉平均压水平不同，将患者分入PAH组[在海平面状态下，静息时，右心导管检查肺动脉平均压≥25 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)[7-8]]和正常组(肺动脉平均压<25 mmHg)。患者及家属均知情同意。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 研究方法 收集并比较两组患者的一般资料，包括性别、年龄、身高、体质量指数、缺损直径、肺动脉收缩压、肺动脉平均压、射血分数、三尖瓣环收缩期位移、右心房横径、右心室舒张末期内径、红细胞分布宽度、平均血小板体积等。采用Philips EPIQ7C彩色多普勒超声诊断仪，经胸超声探头型号为X5-1，频率为1～5 MHz，经胸二维超声及三维超声获取连续至少5个心动周期图像，测量两组患者的右心室舒张末期内径、右心房横径；于心尖四腔切面启动M型超声，使取样线尽可能平行于右心室长轴，将取样点置于三尖瓣环右心室游离壁，测量同一心动周期中三尖瓣环自舒张末期至收缩末期朝向右心室心尖部位移的距离，即三尖瓣环收缩期位移；超声心动图测量三尖瓣反流峰值流速>3.4 m/s即提示PAH高度可能[8]。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 正常组285例，PAH组122例。两组患者性别比例、身高、体质量指数、射血分数、三尖瓣环收缩期位移、右心房横径、右心室舒张末期内径比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；PAH组患者年龄、肺动脉平均压、肺动脉收缩压、缺损直径、红细胞分布宽度、平均血小板体积均大于正常组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 ASD并发PAH影响因素分析 年龄、缺损直径、红细胞分布宽度、平均血小板体积是ASD并发PAH的影响因素(P<0.05)，其值越大，ASD并发PAH的概率越高；缺损直径是ASD并发PAH的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 ASD并发PAH影响因素分析

2.3 患者术后即刻肺动脉压力变化及并发PAH情况 PAH组术后即刻右心导管测量肺动脉压力，恢复正常(肺动脉平均压<25 mmHg)77例(63.1%)，轻度PAH(肺动脉平均压25～41 mmHg)30例(24.6%)，中度PAH(肺动脉平均压41～55 mmHg)12例(9.8%)，重度PAH(肺动脉平均压>55 mmHg)3例(2.5%)。随访1～4年(中位随访时间2年)，患者均存活。所有怀疑存在术后PAH的患者多普勒超声均检测到三尖瓣反流。术后3个月，多普勒超声示PAH患者24例(19.7%)，其中，20例(16.4%)在术后6个月随访时的肺动脉压力和各心腔大小恢复正常，而另外4例(3.3%)PAH持续存在。4例PAH持续存在患者分别于术后即刻和术后6个月采用PAH靶向药物治疗，但肺动脉压力均未恢复正常。术后即刻肺动脉压力恢复正常者和轻度PAH者均无术后持续性PAH存在，即使出现短期PAH，最终肺动脉压力也会恢复正常；术后即刻重度PAH 3例均存在术后持续性PAH；术后即刻中度PAH者肺动脉压力恢复正常和PAH持续存在均有可能。

3 讨论

ASD是指在胚胎发育过程中，房间隔的发生、吸收、融合出现异常，导致左右心房之间残留未闭的缺损，其中，70%为继发孔型缺损[9-10]，男女发病率之比为1∶2[11-12]。ASD会导致右心增大[13-16]，血流动力学显著的ASD后期可出现右心衰竭、房性心律失常、反常栓塞、PAH等并发症[17]，病死率接近25%[18]，合并PAH的ASD患者心脏负荷加重，更易诱发心律失常[19-20]。因此，美国心脏协会建议尽量关闭此类患者的ASD。右心导管术是目前评价患者血流动力学的“金标准”，但反复进行有创的导管检查不仅会增加患者的痛苦和经济负担，还可能降低患者治疗的信心和就医依从性。因此，越来越多的学者开始探讨有效评价PAH患者血流动力学的无创检查[21]。经胸超声心动图作为临床诊断先心病的首诊检查方法[22]，具有重要意义。

PAH主要病理生理机制是多因素引起的内皮功能失调，肺血管壁血管收缩、重塑及血栓形成参与其进展，导致肺动脉压力不断增加。本研究结果显示：PAH组患者年龄、肺动脉平均压、肺动脉收缩压、缺损直径、红细胞分布宽度、平均血小板体积均大于正常组，差异有统计学意义(P<0.05)。年龄、缺损直径、红细胞分布宽度、平均血小板体积是ASD并发PAH的影响因素(P<0.05)；缺损直径是ASD并发PAH的独立危险因素(P<0.05)。有研究报道，ASD并发PAH的风险会随着年龄的增长而上升[23]。PAH的形成与肺血流量的多少、肺血管对容量的反应性、年龄等均有关[24]。ASD患者发生PAH的原因在于左向右分流，引起肺血流量增多，肺血管血流剪切力增加，导致肺血管损伤，因此，是否发生PAH与缺损大小存在一定相关性，缺损越大，左向右分流量越大，PAH发病率也越高。红细胞分布宽度是临床常见的反映红细胞体积异质性程度的参数，其升高与营养不良、内皮功能障碍有关。红细胞分布宽度水平偏高常见于红细胞生成不足(铁缺乏等)及溶血，缺铁性贫血患者红细胞分布宽度水平明显升高，而人体内的铁状态在肺血管紧张度的调节中发挥重要作用。平均血小板体积为血小板活化指标，是一种简单易行的评估血小板功能的方法。长期分流会导致肺动脉内皮功能受损，抑制血小板活化功能下降，血小板活性增强，平均血小板体积水平升高，凝血物质分泌増多，聚集能力增强，使肺小动脉内更易形成原位血栓，造成肺血管床显著减少，诱发PAH。

本研究结果还显示：PAH组77例(63.1%)患者术后即刻肺动脉压力恢复正常，在术后3个月时，仍有24例(19.7%)患者存在PAH，其中的4例(3.3%)PAH持续存在；术后即刻肺动脉压力恢复正常者和轻度PAH者均无术后持续性PAH存在，术后即刻重度PAH者均存在术后持续性PAH。并发中重度PAH的ASD患者在治疗方法的选择上面临困境，严重的PAH是ASD手术关闭的禁忌，因为ASD关闭后有持续性PAH的风险[25-26]。对难以判断手术效果的PAH患者，先给予靶向药物治疗，然后根据患者对靶向药物的反应确定是否关闭缺损[27-30]。磷酸二酯酶5抑制剂、前列腺素类药物、内皮素受体拮抗剂等常用于治疗PAH，但患者对治疗的反应并不相同，部分患者治疗后的肺血管阻力仍然很高。

综上所述，年龄、缺损直径、红细胞分布宽度、平均血小板体积是ASD患者并发PAH的影响因素。关闭ASD后导管测量肺动脉压力为重度PAH者术后PAH不可避免地持续存在，若患者术后6个月的肺动脉压力仍然高于正常水平，PAH将持续存在。