基因检测指导下口服 P2Y12抑制剂对冠心病患者PCI后缺血预后的影响

连延华，张晓乐，高丽

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是目前治疗急性冠脉综合征（ACS）最主要的血运重建手段之一，可迅速恢复缺血心肌的血流灌注，双重抗血小板治疗，包括阿司匹林和P2Y12抑制剂，对于预防复发性血栓事件（如支架内再狭窄）是必不可少的[1,2]。目前指南推荐血小板抑制剂替格瑞洛较氯吡格雷对预防血栓事件更有效。然而，这种更好的疗效同时也伴随着更高的出血风险。氯吡格雷是一种通过肝细胞色素P450酶转化为活性代谢产物，进而不可逆地抑制血小板P2Y12受体，从而抑制血小板聚集[3]。然而，根据血小板功能检测，约30%的亚洲人群对氯吡格雷的反应不足，可能与遗传变异有关，例如CYP2C19*2和*3等位基因缺失等[4]。在没有这些缺失等位基因的患者中，氯吡格雷显示出与替格瑞洛相似的疗效。因此，我们前瞻性分析了在我院进行CYP2C19基因指导用药的ACS患者PCI术后结局，以确定基因导向策略是否能够在不增加首次PCI患者血栓风险的情况下降低出血风险。

1 对象和方法

1.1 研究对象纳入240例年龄＞18岁的ACS患者，均为2018年3月至2019年5月于南阳市第二人民医院就诊，具有明确的PCI指征，并在术后接受计划12个月的双重抗血小板治疗；患者签署知情同意书，自愿提供血液或唾液DNA样本进行基因检测。排除标准：①PCI失败者；②在随机化之前患者已知CYP2C19分型者；③具有颅内出血史、器官移植史或已知合并恶性肿瘤病、血液系统疾病、严重肝功能不全者；④对抗血小板药物具有禁忌症者；⑤正在接受免疫抑制治疗或已知有自体免疫性疾病（如人类免疫缺陷病毒、系统性红斑狼疮等）者。本研究方案经当地医学伦理委员会审批通过，由我院数据和安全监测委员会负责监督试验的进行和安全。

1.2 随机化分组和治疗使用Medidata Balance随机化系统按年龄、性别、体质指数（BMI）、疾病表现等进行1:1随机分组，随机化在PCI后72 h内完成。PCI方案、支架的选择、口服P2Y12抑制剂（替格瑞洛）的负荷量等由主管医师决定。患者被随机分为基因指导治疗组和常规治疗组，每组各120例。基因指导治疗组，患者将进行前瞻性等位基因即时检测（POCT），以指导抗血小板治疗；常规治疗组，患者将接受氯吡格雷治疗，并在治疗1年结束时进行回顾性基因型分析。在基因指导治疗组，对患者进行静脉血取样使用Spartan Rx CYP12Y12基因POCT。对于CYP2C19*2或*3功能缺失（LOF）等位基因者，处方给予替格瑞洛（AstraZeneca AB，国药准字J20171077）90 mg（bid）维持剂量，而对于携带CYP2C19*2或*3野生型等位基因者，处方给予氯吡格雷[赛诺菲（杭州）制药有限公司，国药准字J20180029]75 mg/d。常规治疗组患者口服氯吡格雷75 mg/d。根据指南推荐，患者在PCI前或术后首次给予氯吡格雷300～600 mg负荷剂量或180 mg替格瑞洛负荷剂量，此外所有患者均服用阿司匹林（拜耳医药保健公司，国药准字J20171021）100 mg/d；连续使用1年。

1.3 CYP2C19基因型检测方法 患者在入院后次日清晨采肘静脉血5 ml，乙二胺四乙酸抗凝后行基因检测。操作步骤为提取DNA、进行DNA PCR扩增以及杂交显色扫描。相关DNA提取试剂盒购自美基生物科技有限公司，基因多态性试剂盒购自武汉友芝友医疗科技股份有限公司。全自动PCR仪和显色扫描仪器均由上海百傲科技有限公司生产。

1.4 治疗结局研究协调员分别在出院时、 PCI后1月、6月和12月对研究相关事件进行电话或入院评估。主要研究终点为主要不良心血管事件，包括任何原因引起的死亡、再发心肌梗死、明确的支架内血栓、脑梗死（定义为一种新的神经功能缺陷，持续超过24 h或死亡，排除其他已知的原因，如创伤）。次要研究终点为主要出血事件（根据血小板已知和患者结局（PLATO）试验标准）或轻微出血事件。

1.5 统计方法所有数据均采用SPSS 26.0统计学软件分析，计量资料采用均数±标准差（±s）或四分位数表示，两组间比较采用t检验或Mann-Whitney U检验，计数资料采用例数（构成比）表示，组间比较采用χ2检验。COX风险模型分析计算95%置信区间的风险比。使用Kaplan-Meier 估计冠心病患者PCI后预后生存函数，组间不良心血管事件分布差异使用Log-rank检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线临床资料比较与常规治疗组比较，基因指导治疗组在左室射血分数（LEVF）、比伐卢定、CCB的使用率上高于常规治疗组，在肝素使用率上低于常规治疗组，差异有统计学意义（P＜0.05）。其余年龄、性别、BMI、金属支架长度、高血压、糖尿病、高血脂、家族冠心病史、吸烟史、PCI手术时间、GpⅡbⅢa受体拮抗剂、β受体拮抗剂、ACEI、ARB、质子泵抑制剂、冠状动脉（冠脉）病变支数、支架类型等资料无明显差异（P＞0.05），表1。

表1 常规治疗组和基因指导治疗组患者临床基线资料比较

2.2 两组患者治疗结局分析235例（97.92%）患者在研究期间完成随访或死亡，其余5例在12个月前退出研究或未完成随访，中位随访时间为365 d。常规治疗组发生研究终点事件21例（17.5%），基因指导治疗组发生主要研究终点事件5例（4.2%），差异有统计学意义（P＜0.05），表2。

表2 常规治疗组和基因指导治疗组主要不良事件发生情况比较

2.3 所有患者预后分析以是否发生终点事件作为因变量进行赋值（发生=1，未发生=0），校正年龄、性别、体质量、危险因素、PCI类型、临床用药、冠脉病变情况以及治疗方案等因素后，经多因素COX回归分析证实，基因指导治疗比常规治疗方案更有利[HR：4.311（95%CI：1.617～11.490），P＜0.05]。经过Kaplan-Meier曲线分析，结果显示使用基因指导治疗组终点事件发生率低于常规治疗组（Log Rank χ2=10.164，P=0.001），图1。

图1 常规治疗组和基因指导治疗组时间-事件（Kaplan-Meier）曲线分析

2.4 基因指导治疗组CYP2C19＊2或＊3 LOF患者与常规治疗组患者预后分析剔除失访的患者，基因指导治疗组中CYP2C19*2或*3 LOF患者为86例，非LOF患者32例，排除非LOF患者，Kaplan-Meier曲线分析发现剩下患者中，使用基因指导治疗患者终点事件发生率低于常规治疗组（Log Rank χ2=5.757，P=0.016）。经COX分析，对于CYP2C19*2或*3 LOF缺失的患者，使用基因指导治疗比常规治疗更有利[HR：3.119（95%CI：1.170～8.315），P＜0.05]，图2。

图2 常规治疗组和基因指导治疗组CYP2C19*2或*3 LOF患者时间-事件（Kaplan-Meier）曲线分析

3 讨论

ACS患者PCI后的抗凝、抗血栓治疗非常重要，氯吡格雷是目前临床应用很广泛的抗血小板药物，但其疗效受到CYP2C19基因变异的影响[5]。因此我们探讨了基因检测是否对ACS患者PCI后抗血小板药物选择的指导性作用。我们发现，在ACS患者PCI后，使用基因指导下选择P2Y12抑制剂可降低小出血事件上发生率，同时经过Kaplan-Meier曲线和COX模型的分析，对于具有CYP2C19*2或*3 LOF的患者，使用基因检测指导下用药更有利。

抗栓治疗是目前几乎所有指南都建议的冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）基本治疗方式之一，特别是对于进行过PCI的患者，术后使用双联抗血小板治疗方案（阿司匹林+P2Y12抑制剂），是必需的[6,7]。在国内外众多冠心病相关指南上，都推荐在发生ACS后1年内，长期使用P2Y12抑制剂作为抗栓治疗[8,9]。氯吡格雷和替格瑞洛都是常见的P2Y12抑制剂，用于抗栓治疗具有良好效果。氯吡格雷是目前临床上运用最广泛的P2Y12抑制剂，在某些研究认为与氯吡格雷比较，替格瑞洛疗效更好，但对于年龄偏大以及偏瘦患者其出血几率更大[10]。氯吡格雷是通过肝经细胞色素P450酶代谢后才能产生活性物质的前体药物，但这个酶受到CYP2C19基因的影响，因此对于部分氯吡格雷疗效不佳的患者，研究发现主要是与基因多态性发生的抵抗性有关，且在亚裔患者中更为多见[11-13]。根据CYP2C19的基因检测结果，可将临床上的患者分为慢、中间、快代谢类型，对于非快代谢型的患者其对氯吡格雷可产生抵抗性，可能是PCI后MACE发生的原因[14,15]。

美国食品和药物管理局和欧洲药品管理局在氯吡格雷的包装上，建议使用氯吡格雷治疗前应该进行基因检测确定代谢类型[16]。同样，在近来的多种临床中认为基因检测应该被应用在冠心病患者的抗栓药物使用前，用于指导临床用药。因为对于具有CYP2C19等位基因功能缺失的患者，使用氯吡格雷会导致不良事件发生风险增加，而新型P2Y12抑制剂普拉格雷或替格瑞洛并不会受到基因功能缺失的影响，因此具有良好的效果。而在另外的某些研究中认为，对于使用氯吡格雷疗效不够理想的患者，仅约10%的原因认为与基因多态性有关，因此不建议使用基因检测作为常规治疗[17]。我们的研究是鉴于基因指导冠心病患者临床用药具有争议的基础上，为基因检测指导冠心病患者的临床用药提供参考依据。我们研究结果显示，对于ACS患者，使用基因指导下再选择P2Y12抑制剂可降低ACS患者PCI后出血事件的发生，与多位学者的研究类似。如周瑞红等[18]在对60例心肌梗死后行PCI的患者研究发现，使用基因检测指导下进行抗栓治疗的患者临床心血管事件发生率显著低于未进行基因检测而直接使用氯吡格雷组。在ACS患者中，Liu等[19]通过一项Meta分析，发现与标准治疗组比较，使用基因型引导治疗组的患者在高血压、全因死亡率、心肌梗死等方面风险降低。在Claassens等[20]的一项多中心、大样本的临床研究中，通过非劣效性实验证明，使用基因指导进行PCI后的抗栓治疗和标准治疗主要临床获益并无明显差异，但对于主要的出血结果，使用基因指导治疗组的柏拉图大出血或小出血少于标准治疗组，这种差异主要是柏拉图小出血上的差异。我们研究中也体现了这一点。但另有研究中提出了相反意见，Pereira等[21]进行为期12个月的随访，发现基因型指导下选择口服P2Y12抑制剂，与常规氯吡格雷治疗相比，在心血管死亡、心肌梗死、中风、支架血栓形成和严重复发性缺血的等临床事件两组并无统计学差异。对于目前的多种研究具有争议的现状，应进行大规模多中心的临床试验。

综上所述，与常规氯吡格雷治疗相比，基因检测指导下口服P2Y12抑制剂可以降低冠心病患者PCI后的部分出血事件，同时对于未知CYP2C19*2或*3等位基因情况和具有CYP2C19*2或*3LOF的患者，使用基因指导治疗更有利。