FXⅢa活性与急性心肌梗死PCI术后心功能的相关性分析

韩孝宇，代玉涵，朱爱红，姜晓冬，安建立，张扬，王文广,，杨红梅，撖越，吴峥

急性心肌梗死多发生于冠状动脉（冠脉）粥样硬化狭窄基础上，由某些诱因导致斑块破裂，血小板聚集于破裂的斑块表面形成血栓阻塞冠脉管腔，引起心肌缺血坏死的综合征。经皮冠脉介入治疗（PCI）是通过球囊扩张使闭塞冠脉再通，恢复血流，缩小心肌梗死面积，保护心脏功能，从而减少死亡率，是治疗急性心肌梗死的最主要措施[1]。

急性心肌梗死发生及心肌细胞损伤后，机体代偿机制被激活，心室负荷加重，机体为适应当前变化，代偿性将心脏功能调节至生理范围内，但随着心脏功能的不断恶化，心肌收缩能力显著下降，表现为左室质量（LVM）、左室搏出量（LVSV）等改变[2]，凝血因子XⅢ（FXⅢa）是一种转谷氨酰胺酶，可使肽链间赖氨酸残基上的ε氨基与谷氨酰胺残基上的γ酰胺基连结成新的肽键，起维持纤维蛋白稳定的作用，纤维蛋白原是理想的止血剂[3]。有文献指出[4]，FXⅢa是心肌梗死后心肌愈合的重要介质，参与了心肌梗死凝血级联反应，能稳定血纤维蛋白凝块；在Villmann等[5]的研究中指出，FXⅢa缺陷型患者在心肌梗死后心功能受损；也有文献指出[6]FXⅢa替代疗法可降低心肌梗死后患者的死亡率。关于FXⅢa活性对急性心肌梗死PCI后患者心功能影响的报道相对较少，因此笔者团队假设低FXⅢa活性与不良重塑有关，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 研究对象与分组选取2017年6月至2019年6月于秦皇岛市第一医院就诊的120例心肌梗死并行PCI的患者为研究对象，其中男性62例，女性58例，年龄55～85岁，平均年龄（70.98±10.32）岁。诊断标准参照《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南2015》制定。纳入标准：符合急性ST段抬高型心肌梗死诊断的患者；心功能分级为Ⅱ～Ⅲ级者；首次发病，发病时间≤120 min；签署知情同意书者。排除标准：合并心源性休克者；合并其他影响研究结果的疾病者；出现严重并发症或依从性差者。本研究已获得患者及家属同意并签署知情同意书；本研究经我院伦理委员会批准通过。根据患者入院后测定的FXⅢa活性分为低活性组（FXⅢa活性＜109%）和高活性组（FXⅢa活性≥109%），每组各60例。

1.2 方法

1.2.1 治疗方案①基础治疗：所有入组患者均参照2015年中华医学会心血管病学分会《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》[7]的治疗方案进行治疗，包括抗血小板、抗凝、抗心肌缺血及重构等治疗。若患者合并如糖尿病、高血压等疾病，则根据情况予以控制血糖、血压等治疗。②血运重建治疗：参照2016年中华医学会心血管病学分会《经皮冠状动脉介入治疗指南》[8]中PCI要求在患者到达医院90 min内能完成冠脉造影等相关检查，并完成第一次球囊扩张，完成球囊扩张后对所有发病12 h内的患者直接行PCI，必要时置入支架。

1.2.2 FXⅢa活性的检测分别采集患者入院后，PCI后第7 d及12个月后晨起空腹外周静脉血5 ml，3000 r/min离心处理5 min，将血浆保存于-80℃冰箱备用，使用全自动免疫化学发光仪（瑞士，罗氏Cobase 601）采用酶联免疫吸附法测量FXⅢa活性。

1.2.3 心功能指标分别于术后第7 d及12个月后晨起使用3.0-T MR扫描仪（德国，埃尔兰根Siemens Healthcare的MAGNETOM Trio和MAGNETOM Prisma）测量心功能指标，包括左室舒张末容积（LVEDV）、收缩末容积（LVESV）、左室搏出量（LVSV）、左室质量（LVM），心功能指标左室射血分数（LVEF）、肌酸激酶同工酶（CKMB）和N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）。图像参数设置为：TR 40 ms，TE 1.5 ms，翻转角50°，切片厚度8 mm，FOV 320～380 mm，矩阵尺寸256×216，获取长轴和短轴上反转恢复梯度回波序列图像（德国，MultiHance®，Bracco Imaging，Konstanz）。短轴图像的堆叠范围从基础到顶点，具有典型的图像参数TR 750 ms，TE 1.5 ms，翻转角40°。结果由两位主治医师共同报告。

1.2.4 观察指标①收集患者一般资料，如年龄、性别等。②实验室检查资料：包括CK-MB、NTproBNP、FXⅢa活性。③心功能指标：LVEDV、LVESV、LVSV和LVM、LVEF。

1.3 统计学处理所有数据均采用SPSS 20.0统计学软件分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验，组间前后比较采用配对t检验；计数资料采用例数（构成比）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确检验。采用Spearman的相关分析法分析FXⅢa活性与心功能的相关性。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 分组及随访术后第2 d测量结果显示FXⅢa活性中位数为109%（四分位数，98%～109%），并据此分组分为低活性组（FXⅢa活性＜109%）和高活性组（FXⅢa活性≥109%），每组各60例。截止末次随访时间2020年6月25日，共117例患者完成随访，其中2例高活性组失访，1例低活性组于术后2周死亡，最终高活性组58例，低活性组59例。

2.2 临床资料比较高活性组PCI后第2 d LVEDV、LVESV、CK-MB、NT-proBNP、LVM低于低活性组，LVSV、LVEF均高于低活性组（P＜0.05）；其余年龄、性别等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），表1。

表1 两组患者临床资料比较

2.3 PCI术后12个月心功能指标及FXⅢa活性高活性组术后12个月LVEDV、LVESV、CKMB、NT-proBNP、LVM低于低活性组，LVSV、LVEF、FXⅢa活性高于低活性组（P＜0.05），表2。

表2 两组患者PCI术后12个月心功能指标及FXIIIa活性比较

2.4 FXⅢa活性与急性心肌梗死PCI后心功能的相关性Spearman的相关分析提示术后12个月FXⅢa活性与LVSV呈正相关，与LVM呈负相关（P＜0.05），图1～2。

图1 FXⅢa活性与LVSV呈正相关

3 讨论

急性心肌梗死是慢性心力衰竭的最常见病因，心肌梗死后随着疾病的发生发展心室可发生重构，引起瘢痕组织替代受损心肌，导致心脏质量、功能等发生不利变化。心肌梗死后再灌注是心功能恢复和预后的关键，若心肌梗死后侧支循环未建立，心肌梗死区心肌细胞在心肌梗死后数小时会发生坏死，即使在梗死扩张已结束再灌注的初始几周和几个月内心肌梗死区域组织仍有进一步扩张的可能[10]。再灌注疗法可挽救存活心肌并缩小梗死区域，补偿机制可增强愈合并减轻心功能损害。 PCI是一种经心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠脉管腔，以改善心肌血流灌注的治疗方法。相关文献报道显示[11]PCI仅能改善心肌灌注，不能有效抑制心肌梗死后心功能的改变。FXⅢa是一种纤维蛋白因子稳定因子，在动物实验中证实[12]缺乏FXⅢa的心肌梗死小鼠最终因左室破裂而死亡，应用FXⅢa替代疗法的小鼠存活率正常。在Wei等[13]报道中称心肌梗死后死亡患者FXⅢa降低，但FXⅢa活性对急性心肌梗死行PCI后心功能的影响未知。

图2 FXⅢa活性与LVM呈负相关

PCI后12个月FXⅢa活性高于低活性组。表明FXⅢa活性影响急性心肌梗死行PCI后心功能。急性心肌梗死后，为维持机体组织及器官灌注，会出现修复受损心肌的代偿过程，其中纤维蛋白支架的形成对于病变的正常愈合至关重要，FXⅢ酶原在血浆中以两种谷氨酸酶亚基和两个载体B亚基的转谷氨酰胺酶复合物的形式存在，可阻止活性A亚基在血液中的早期活化和消耗[14,15]。在凝血过程中，FXⅢa交联纤维蛋白，支持血小板与受损组织的粘附。FXⅢa缺乏可引起出血并发症，延长伤口愈合时间。

FXⅢa除具有凝血功能外，还有细胞外基质生物学功能，能促进胶原蛋白交联，胶原蛋白损伤与心肌梗死扩展有关。实验数据表明[16]FXⅢa在心肌梗死后重构过程中起关键作用，在本研究随访过程中的1例死亡病例，表现出明显FXⅢa活性降低趋势，且FXⅢa活性与LVSV呈正相关，与LVM呈负相关。可能原因为在心肌梗死后的早期愈合和随后的重塑过程中FXⅢa被大量消耗，FXⅢa的消耗程度取决于心肌梗死的大小，更大的心肌梗死消耗更多的FXⅢa。在Lyngbakken等[17]研究中显示低FXⅢa基线水平，在心肌梗死后的早期（3～4 d）FXⅢa的下降幅度显著大于高FXⅢa基线水平患者。在Frey等[18]研究中分析了低谷FXⅢa与预定义的心脏磁共振检测结果参数之间的相互作用，发现在基线和12个月后心肌梗塞LVSV的低谷与FXⅢa有关联，低水平FXⅢa活性表现出较低的LVSV水平，在本研究中结果显示FXⅢa活性与LVSV呈正相关，与LVM呈负相关。证实低基线FXⅢa活性水平可预示急性心肌梗死行PCI后12个月的心功能。但本研究仅对基线FXⅢa活性进行测量，未动态测量患者的FXⅢa活性，后期需大规模、多中心的临床试验证实。

综上所述，心肌梗死后的FXⅢa活性与LVSV和LVM相关。在急性心肌梗死后应评估FXⅢa的临界值，并根据患者的FXⅢa活性予以FXⅢa替代治疗，以便改善预后。