达成型品管圈活动在ICU 危重症患者中的护理效果分析

林惠盈，覃湘君，陈世明，李 锟（通信作者）

（广州医科大学附属第二医院重症医学科 广东 广州 510220）

静脉血栓栓塞症（VTE）是指血液在静脉管腔内不正常凝结，导致静脉管腔阻塞，导致出现静脉血液回流障碍，包括肺栓塞（PE）和静脉血栓栓塞症（DVT），具有高发病率、高病死率、高漏诊率的特点。换言之，静脉血栓栓塞症属于一种受多种因素而产生的临床常见疾病类型，具体主要指血液异常凝结在下肢深静脉管腔内，继而导致静脉回流受阻，表现出多种临床症状，比如浅静脉曲张、皮温变化、下肢活动障碍等，病情严重时甚至可能导致患者截肢。由此可见，针对急性下肢静脉血栓栓塞症积极恢复静脉血流、预防血栓形成和脱落具有十分重要的价值。ICU 患者常伴多重VTE 危险因素，如：制动或长期卧床、近期创伤或手术、高龄、心肺功能衰竭等等，是临床发生VTE 的高危人群。但VTE 是可防可控的，有效的预防可以降低其发生率。在未采取预防措施的ICU 中，VTE 发生率为27%～33%，而采取了预防措施的ICU 中，VTE 发生率可降低至5%～15%。基于此，旨在建立ICU 患者的VTE 预防管理模式，提高重症患者VTE 预防措施实施率，以保障患者医疗安全。现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年9 月—2020 年5 月入住我院ICU 的危重症患者150 例。将实施达成型品管圈活动前的75 患者设为对照组，将实施达成型品管圈活动后的75 例患者设为观察组。对照组男性/女性患者为53/32 例，年龄40 ～80 岁、平均年龄（67.11±18.75）岁、急性生理与慢性健康（APEACHII）评分（17.12±6.71）分；观察组男性/女性患者为51/24 例，年龄41 ～81 岁、平均年龄（69.57±14.62）岁、APEACH Ⅱ评分（18.19±6.83）分。两组一般资料比较，差异无统计学意义（＞0.05），具有可比性。纳入标准：①年龄≥18 岁；②入住ICU ≥3 d；③患者及家属均知情同意并签署知情同意书。排除标准：①入室时已存在静脉血栓栓塞症；②家属不同意实施VTE 预防措施；③临床资料不全者。

1.2 方法

对照组采用常规护理。包括注意事项告知、健康指导，未实施达成型品管圈干预；观察组在常规护理的基础上实施达成型品管圈护理，具体如下。

1.2.1 成立品管圈小组 由ICU 医生和护士成立品管圈小组，圈内共12 人，圈长1 人，副圈长1 人，圈员10 人。由3 名护士长担任内部辅导员，1 名重症医学科教授担任外部辅导员，对圈活动开展给予指导及建议。

1.2.2 主题选定 全体圈员讨论列出6 个备选题目，依次是：降低ICU 气管插管非计划性拔管率、提高ICU持续肠内营养患者血糖控制达标率、提高鼻肠管的一次置入成功率、降低动脉测压导管渗血发生率、构建ICU医护联合VTE 标准化预防体系，按照上级政策、迫切性、可行性、圈能力4 个维度按5、3、1 的评分方法进行打分，总分最高者确认为本次活动的主题。本次活动主题确定为“构建ICU 医护联合VTE 标准化预防体系”。

1.2.3 课题明确化 全体圈员讨论并绘制相关流程图，从人员、制度、材料、方法、信息五个方面把握ICU的VTE预防管理现状：（1）人员：暂无VTE管理团队；（2）制度：科室内流程不完善、无随访制度；（3）材料：无VTE 宣教材料、无被动运动器械、机械预防器械单一；（4）方法：VTE 入室B 超筛查率为59.9%、气压治疗实施率为47.7%、出血症状观察率81.0%；（5）方法：医生的VTE 知识知晓率为58.06%；护士VTE 知识的知晓率为54.07%，平均55.26%。

目标设定及可行性分析，根据参考文献及圈能力，设定目标值。（1）VTE 预防措施实施率。实施VTE 预防措施定义为：入ICU 后3 d 内（含3 d），经B 超筛查未检出静脉血栓的患者，在无禁忌证、病情许可前提下，同时满足以下至少两个条件为实施VTE 预防措施：①实施VTE 一般预防措施中的至少5 条。②实施VTE 机械预防措施中的至少1 条。③采用任一抗凝药物预防。计算公式为：实施VTE 预防措施的患者数/同期ICU 内B 超筛查未检出VTE 的患者数×100%。本次活动设定目标值为100.0%。（2）VTE 入室B 超筛查率：VTE 入室B 超筛查定义为：患者入ICU 后3 d 内，由科室申请，B 超室医生进行床边双下肢静脉超声检查。计算公式为：入室后行B 超VTE 筛查的患者数/同期新收ICU 患者数×100%。本次活动设定目标值为100.0%。

1.2.4 方策拟定及最适方策探究 圈组成员按照以上4 个攻坚点拟定方策，并进行障碍判定，最终确定最适方策，整合为3 个方策群组：①建立重症患者VTE 标准化预防体系；②组织VTE 理论知识培训；③促进VTE预防措施的落实。

最适方策探究：根据我院的院内VTE 防治流程成立管理团队、制定ICU 内VTE 预防管理体系。促进VTE 预防措施的落实：文献显示，气压治疗能显著降低ICU患者DVT 的发生率，且不增加出血风险。IPC 的使用时长尚无定论，多数设置为30 ～40 min，2 次/d。

1.2.5 方策实施 （1）建立重症患者VTE 标准化预防体系：建立由医生和护士组成的VTE 管理团队，规定成员职责，建立微信群；建立由责任护士-组长-护士长、住院医师-主治医师-医疗组长组成的督察小组；初步建立VTE 数据库，专人管理；完善ICU 内VTE 评估、筛查、预防流程。（2）组织VTE 理论知识培训：制定培训与考核计划，对科室医护人员组织线上、线下的VTE 相关知识培训，并进行考核。（3）促进VTE 预防措施的落实：增加间歇充气压力泵、床上脚踏车的配置，并制作VTE 宣教材料；床头挂VTE 高危标识，制作VTE 流程质控表并电子化，班班交接。基于文献，我们完善了气压治疗及重症患者早期活动方案的流程与安全管理制度。

2.结果

2.1 两组护理后，相关指标比较

对照组VTE 预防措施实施率为44.2%，观察组为100.0%；对照组VTE 入室筛查率为59.9%，观察组为100.0%；出血症状观察率对照组为81.0%，观察组为96.6%；气压治疗实施率对照组为47.7%，观察组为100.0%；医生VTE 预防知识掌握率由58.1%提高至83.9%，护士VTE 预防知识掌握率由54.1%提高至80.6%，见表2。

表2 品管圈活动实施前后评价指标的比较

2.2 品管圈活动实施前后医护人员能力比较

对全体圈员在品管圈活动实施前后的综合能力进行评分，活动实施后圈员在各方面（解决问题的能力、责任心、沟通协调能力、自信心、团队精神、积极性、品管手法、和谐度）的能力均有所提升，见表3、图1。

表3 品管圈活动实施前后圈员各方面能力平均分比较（分）

图1 品管圈活动实施前后无形成果评分比较雷达图

3.讨论

通常情况下，需要入住ICU 的患者都是病情严重的危重患者在进行治疗的时候也需要进行全天候的监护，防止患者病情出现突发性的转变或受到致死性并发症。同时可能存在不同程度的身体功能障碍，或表现出循环系统紊乱、代谢系统紊乱以及内分泌紊乱等。换言之，急诊ICU 患者病情普遍较为严重，具有生命体征不稳定、病情发展速度快等特点。此外，急诊ICU 患者还可能存在脑部神经血管受损，发生静脉血栓栓塞症等表现，进而对身体健康、生命安全都有较大威胁。静脉血栓栓塞症属于一种常见多发性疾病，在各个年龄群体中均可能发生、以下肢疼痛、肿胀为主要临床表现，对患者的生活质量和生命安全产生了严重威胁。对静脉血栓栓塞症实施治疗时，以疏通阻塞管腔、预防血栓形成、减少血栓脱落可能性为治疗目的。

3.1 初步建立ICU 医护联合标准化预防体系

构建规范的VTE 标准预防体系是提高VTE 预防措施实施率的前提。医护联合能提高VTE 风险评估的准确率；提高医护之间的有效沟通，医生重视VTE 的预防，能在患者转入ICU 的早期及时地进行B 超的筛查；筛查后医护联合对患者做出合适的预防措施计划及实施。如果是阳性患者，床头做好标识进行提醒，避免发生血栓肢体发生穿刺的现象，并医护都能对高危患者重点观察肺栓塞的先兆；对使用抗凝药的患者，医护有系统的观察出血的指标及标准统一的出血量的评估，为用药提供有效的依据，减小用药的副反应。重视患者与家属的健康宣教，提高医患之间的沟通，患者及家属在转出ICU后都能掌握VTE 的预防或者对于阳性者能掌握注意事项。此次结果提示，活动开展后VTE 预防措施实施率、VTE 入室筛查率、出血症状观察率、气压治疗实施率、医生VTE 预防知识掌握率、护士VTE 预防知识掌握率均大幅度提高。对全体圈员在品管圈活动实施前后的综合能力进行评分，活动实施后圈员在各方面（解决问题的能力、责任心、沟通协调能力、自信心、团队精神、积极性、品管手法、和谐度）的能力均有所提升。由此证实，应用课题达成型品管圈构建ICU 医护联合标准化VTE 预防体系能够提高ICU 护士的VTE 的预防措施实施率，建议广泛应用。

3.2 完善早期运动方案

提高品管圈活动，建立重症患者早期运动的完善方案，不但能提高VTE 的预防率，还能提高危重症患者早期康复的依次性和生活质量提高，缩短住院日。

3.3 提高圈员能力

本次活动提高全体医护人员对VTE 理论知识的掌握及临床的运用。达成型QCC 活动有助于提高全体圈员的科研能力，全体圈员参与了过程中的知识的查新、证据的选择与使用、数据的收集及统计分析，科研能力有了不同程度的提升。

综上所述，应用达成型品管圈构建ICU 医护联合标准化VTE 预防体系能够提高ICU 护士的VTE 的预防措施实施率，建议广泛应用。