肝细胞癌患者根治术前后PIVKA-Ⅱ、AFP变化及其临床意义

杨荣蓉 蔡慧敏 吴玉玲 韩正祥 冯守信

肝细胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)发生率和病死率居恶性肿瘤前列，预后较差[1]。根治性切除术是HCC有效的治疗方法，可以显著延长患者的生存期，但部分患者术后2年内即出现复发，5年复发率超过50%。因此，寻找和分析与肿瘤复发相关的指标，以改善患者的预后具有重要意义[2～5]。血清异常凝血酶原(protein induced by vitamin K absence or antagonist-Ⅱ，PIVKA-Ⅱ)为凝血酶原的异常形式，其所有谷氨酸残基在未γ-羧化的情况下被释放到血浆中[6]。甲胎蛋白(alpha-fetoprotein,AFP)是使用最广泛的HCC生物学标志物，有研究表明,AFP联合PIVKA-Ⅱ可提高诊断HCC的敏感度及特异性，且二者水平与肿瘤分化和直径密切相关，高表达甚至可提示血管侵犯[7]。近年来，研究表明比起静态指标，PIVKA-Ⅱ、AFP的动态变化似乎更能反映HCC的预后，且监测指标变化可以反映非手术治疗患者的疗效及预后[8～13]。一项法国人群的研究表明，HCC患者治疗前后PIVKA-Ⅱ比值能够较好反映患者生存情况，但在根治术患者中尚未得到充分研究[14]。本研究通过影像学检查对肿瘤复发进行监测，并收集患者手术前后PIVKA-Ⅱ、AFP水平，以评价其对根治术患者的临床价值。

对象与方法

1.研究对象：选取2016年1月～2019年5月笔者医院收治的首次行根治术的HCC患者154例。纳入标准：①病理学证实为HCC；②未接受其他治疗；③肿瘤未侵犯血管、胆管和邻近器官，未出现肝内及远处转移；④肝功能Child-Pugh分级A级或B级，美国东部肿瘤协作组(Eastern Cooperative Oncology group，ECOG)评分0～2分。排除标准：①弥漫性HCC；②合并其他肿瘤；③严重凝血功能障碍；④维生素K缺乏或服用维生素K拮抗剂(如华法林)者。

2.手术方法：分为腹腔镜和开腹手术，于距离肿瘤边缘约2cm处切割，完整切除肿瘤及其周围2cm范围无瘤组织，术后行病理学检查。

3.数据收集：收集患者性别、年龄、体重指数(body mass index，BMI)、肝硬化程度、Child-Pugh分级、手术方式、TNM分期、BCLC(the British Columbia Lottery Corporation)分期、病理信息等，收集患者术前1周内及术后1月左右PIVKA-Ⅱ及AFP外周血检测结果，并计算比值(比值=术后/术前)。

4.术后随访：通过门诊复查及电话形式进行随访，以影像学检查出现新的病灶定义为复发，随访截至2021年5月，每位患者至少随访2年，无复发生存期(recurrence free survival，RFS)为手术当日至首次发现肿瘤复发[15]。

结 果

1.一般资料：共纳入154例患者，复发组79例，未复发组75例，两组患者Child-Pugh 分级、TNM分期、肿瘤直径、肿瘤数量、分化程度、BCLC分期比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，两组在其他指标之间比较，差异无统计学意义(P>0.05，表1)。

表1 复发组与未复发组患者基线资料比较[n(%)，M(Q1，Q3)]

2.血清PIVKA-Ⅱ及AFP水平分析：(1)复发组、未复发组患者PIVKA-Ⅱ及AFP水平比较：复发组与未复发组比较，术前PIVKA-Ⅱ、AFP，术后PIVKA-Ⅱ、AFP，PIVKA-Ⅱ、AFP比值比较，差异均有统计学意义(P<0.05，表2)。(2)根治术前后PIVKA-Ⅱ及AFP水平比较：两组患者术后1月PIVKA-Ⅱ及AFP明显下降，与术前比较，差异均有统计学意义(P<0.001，图1)。

表2 复发组与未复发组PIVKA-Ⅱ及AFP水平比较[M(Q1，Q3)]

图1 患者根治术前后PIVKA-Ⅱ、AFP水平比较A.PIVKA-Ⅱ水平比较；B.AFP水平比较

3.PIVKA-Ⅱ比值及AFP比值预测肿瘤复发：154例患者中，PIVKA-Ⅱ比值诊断复发组的ROC曲线下面积(area under curve，AUC)为0.807 (P<0.001)，AFP比值为 0.747(P<0.001)，二者联合为 0.845(P<0.001)，当约登指数最大时，PIVKA-Ⅱ比值预测复发的最佳截断值为0.68，AFP比值为0.53，PIVKA-Ⅱ比值+AFP比值为0.55(图2)。

图2 诊断术后肿瘤复发的ROC曲线分析

4.高、低值组复发率及RFS对比：根据最佳截断值分为高值组及低值组，以Kaplan-Meier法分别绘制高、低值组生存曲线，并比较复发率，结果显示，低比值复发率更低，RFS更长(P<0.001，表3、图3)。

表3 高值组与低值组复发率及RFS对比[n(%)，M(Q1，Q3)]

图3 高、低值组无复发生存率的Kaplan-Meier曲线分析A.PIVKA-Ⅱ比值；B.AFP比值；C.PIVKA-Ⅱ比值+AFP比值

5.患者RFS单因素及多因素分析：利用COX回归模型进行单因素回归分析，将单因素分析中P<0.1的指标纳入多因素分析，结果显示分化程度、PIVKA-Ⅱ比值、AFP比值及PIVKA-Ⅱ比值+AFP比值为RFS独立危险因素(表4)。

讨 论

流行病学调查显示，2020 年全球肝癌发病数为 90.6万，死亡数为 83.0万，我国肝癌发病和死亡占其45.27%和 47.12%，肝癌患者中大多为HCC，对于早期HCC，手术为首选治疗方式，但术后复发率较高。因此，早期筛选出术后复发的高危人群，对于指导治疗及改善预后具有重要意义。本研究通过回顾性分析，比较了笔者医院收治的154例患者临床特征以及手术前后PIVKA-Ⅱ及AFP水平变化，发现PIVKA-Ⅱ比值及AFP比值可识别人群中复发率较高的患者。其中PIVKA-Ⅱ比值<0.68的患者预后较好[复发率：79.3% vs 34.4%；RFS:16(5，32)个月 vs 32(24，45)个月]。同样，AFP比值<0.53的患者预后较好[复发率：72.0% vs 31.6%；RFS:20(2，50)个月 vs 32(1，62)个月]。多因素分析结果显示，低分化、PIVKA-Ⅱ比值≥0.68、AFP比值≥0.53、PIVKA-Ⅱ比值+AFP比值≥0.55为RFS的独立危险因素。

AFP是一种与HCC有关的糖蛋白，然而，在30%～40%的HCC患者中，AFP水平的升高并不明显，而且在某些良性疾病(如严重肝炎、肝硬化和肝衰竭)、妊娠及生殖系统肿瘤中，AFP水平也会升高。因此，AFP在诊断HCC时敏感度和特异性并不高[16,17]。PIVKA-Ⅱ是由维生素K缺失或拮抗剂-II诱导的异常形式的凝血酶原，目前关于PIVKA-Ⅱ的研究主要集中在HCC的诊断方面。PIVKA-Ⅱ作为药物靶点通过激活c-Met和其他信号转导途径促进HCC细胞增殖、侵袭和转移[18]。研究表明治疗前高水平PIVKA-Ⅱ及AFP患者复发风险较高，部分研究也提示PIVKA-Ⅱ>200是HCC治疗后肿瘤复发及总生存期的独立危险因素[15，19]。另外，有研究显示与治疗前PIVKA-Ⅱ、AFP比较，治疗后水平与患者存活率及复发率具有更显著的相关性，并且是其相关的独立危险因素[19]。其他研究显示，术前AFP、术后PIVKA-Ⅱ与复发有关，而术前PIVKA-Ⅱ水平与复发无关[20]。本研究发现，复发组与未复发组比较，术前及术后PIVKA-Ⅱ、AFP比较差异均有统计学意义，且单因素分析表明术前PIVKA-Ⅱ、术前AFP、术后PIVKA-Ⅱ、术后AFP为患者RFS的影响因素。

本研究进一步发现，对于根治术患者，无论术后是否复发，术后指标与术前比较均有明显降低，且未复发组指标下降的更明显。根据ROC曲线确定的最佳截断值分组发现，高值组的复发风险更高，预后更差。目前对于患者术后病情监测主要依赖影像学检查，但影像学检查常不能及时发现较小的新病灶。本研究结果显示PIVKA-Ⅱ比值及AFP比值与术后复发率及RFS有关，这表明其有望成为监测患者术后病情的有效指标，从而减少影像学检查带来的重复辐射暴露和造影剂的使用。本研究存在以下不足：(1)本研究是一项回顾性研究，存在选择偏倚。(2)研究表明，AFP的半衰期为96h，PIVKA-Ⅱ的半衰期为60h，为避免治疗后指标的值受治疗前升高的影响，笔者选择收集患者术后1个月左右入院复查时的血清中PIVKA-Ⅱ及AFP水平作为术后指标，并没有继续监测患者之后的指标水平以进一步研究[21]。(3)本实验样本量较少，随访时间较短，只分析了指标与肿瘤复发之间的关系，没有对患者继续随访研究其术后生存情况，在今后的工作中将进一步扩大样本量以及随访患者的生存时间，以开展相关方面的深入研究予以进一步证实。