急性脑卒中患者吞咽障碍检出率的Meta分析

杨阳，王珏，刘宁

(1.遵义医科大学珠海校区护理学系，广东 珠海519041；2.西安交通大学生命科学与技术学院康复医学研究所，陕西 西安710061)

“脑卒中”又称“脑血管意外”(cerebralvascular accident, CVA),是由于大脑内血管倏地破裂或因血管阻塞导致血液不能正常供应大脑而引起脑组织损害的一组疾病[1]。2019年《中国卒中报告》显示,中国卒中死亡率为149.49/10万，占中国居民总死亡率的22.3%[2]，这表明中国每5位死亡者中至少有1人死于脑卒中，且中国脑卒中的发病率正以每年8.7%的速度上升。急性脑卒中大部分为缺血性脑卒中(cerebral ischemic stroke,CIS)，约占全部脑卒中的60%～80%[3]。吞咽障碍是指发生于不同部位、由多种原因引起的吞咽时咽下障碍,是脑卒中患者常见的功能障碍之一,发生率为19%～81%[4]。同时可影响营养吸收及正常进食，还可导致因进食误吸而引起的吸入性肺炎，病情严重者可危及生命。脑卒中后吞咽障碍指患者吞咽液体或食物时咽下障碍,临床表现为进食时咀嚼无力、咳嗽、吞咽后食物残留于口腔内或从口角漏出、吞咽完毕后反流或误吸[5]。吞咽障碍亦是脑卒中常见的并发症[6]。尹秀玲等[7]研究表明，脑卒中后吞咽困难在急性期的发生率可达50%～70%。吞咽障碍的并发症包括误吸的后果(肺炎、反复咳嗽和窒息)以及饮食和液体摄入的改变(营养和水合作用受损、生活质量下降和社会孤立等)[8], 而且误咽与肺炎有明显相关性已得到证实, 这些由吞咽障碍引发的一系列并发症在一定程度上对患者及家属的身心健康造成不可逆的影响，脑卒中患者所存在的吞咽障碍是亟待处理的问题。由于急性脑卒中患者吞咽障碍检出率的研究较为散发，缺乏一个对整体情况的描述和分析。因此，本研究拟采用Meta分析方法对其吞咽障碍检出率进行系统分析，对急性脑卒中患者吞咽障碍情况进行总体评估，为临床护理及居家护理防治工作提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究类型

可提取急性脑卒中吞咽障碍检出率的观察性研究，语言限定为中、英文。

1.2 研究对象

发生急性脑卒中的所有患者，不分性别、年龄、教育背景、门诊治疗或住院治疗。

1.3 结局指标

急性脑卒中患者吞咽障碍的检出率。

1.4 纳入和排除标准

1.4.1 文献的纳入、排除标准

纳入标准：(1)所有关于急性脑卒中患者吞咽障碍检出率的研究；(2)文章的主要内容包含急性脑卒中患者吞咽障碍的检出率，且有准确、清楚的统计数据；(3)吞咽障碍的筛查使用临床上简单易行、使用广泛的洼田饮水实验[9]及其他经口摄食功能评估量表(FOIS)、吞咽功能评估表(GUSS)等有一定信效度的评估量表均可。

排除标准：(1)Meta分析、系统综述、病例报道等类型文献和会议论文；(2)急性脑卒中并吞咽障碍的临床随机对照实验的研究；(3)与主题无关的文献。

1.4.2 研究对象的纳入、排除标准

纳入标准：(1)患者经CT或核磁共振成像检查(MRI)诊断确诊为急性脑卒中；(2)视频透视吞咽功能检查(VFSS)被称为吞咽障碍筛查的“金标准”[10]和/或其他能够进行吞咽功能评估与筛查的特异性量表证实为吞咽障碍的患者，而其他潜在神经系统引起的吞咽障碍将被排除在外；(3)患者意识清楚，各项生命体征平稳，无严重认知功能障碍，可完成相关计划培训。

排除标准：(1)脑出血、重度脑梗死或者心肺功能存在障碍、肝肾功能不全等严重并发症者；(2)存在认知、精神行为异常者；(3)发音器官有器质性病损者。

1.4.3 文献检索

在PubMed、EMbase、Web of Science、The Cochrane Library、中国生物医学文献数据库(CBM)、维普(VIP)、中国知网(CNKI)及万方(WanFang)等数据库进行文献检索,汇集有关急性脑卒中患者吞咽障碍检出率的研究。检索时限均为建库至2021年11月5日。此外，辅之以追溯所纳入原始研究的参考文献作为增补，以保证查全率。中文检索词：急性脑卒中、急性中风、急性脑血管意外、急性卒中、急性脑血管病、吞咽困难、吞咽障碍、流行病学、患病率、报告率、检出率、发病率等；英文检索词:acute stroke、swallowing disorder、epidemiology、prevalence rate、the report rates、incidence rate、detection rate等。以PubMed为例，具体检索策略见图1。

图1 PubMed文献检索策略表

1.4.4 文献筛选和资料提取

2名护理研究者将独立、严格筛选文献，将所检索到的文献导入Endnote 20软件，筛除重复研究；通过阅读文题及摘要，剔除明显不符合纳入标准的研究；下载并阅读全文，筛选出符合纳入的研究；最终纳入后，使用预先制定好的文献数据摘录表进行数据抽取，并对结果进行交叉核对；若2名护理研究者的结果存在争议，将请第三名具有循证护理学资格的专家协助判断。资料提取包括文献的基本信息(标题、作者、期刊、出版日期等)、研究对象的基本情况(年龄、性别、样本大小等)、吞咽障碍评估工具、结局指标的测量工具、偏倚风险评价等关键要素。

1.5 文献质量评价

采用美国卫生保健质量和研究机构(Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ)对观察性研究质量评价标准的推荐[11]。采用纽卡斯尔-渥太华量表(the Newcastle-Ottawa Scale,NOS)[11]评价纳入病例-对照研究和队列研究的偏倚风险。AHRQ标准包含11个评价指标，共11分，最终评定等级按得分进行评估。低质量，0～3分；中等质量，4～7分；高质量，8～11分[12]。NOS包含8个评价指标，共9分，得分越高研究质量越高。由2名研究者分别进行文献偏倚风险评价，若存在评价结果不一致情况，可通过采纳第三方意见协助判断。

1.6 统计学方法

应用Stata16软件对数据进行统计分析。各研究间的异质性采用χ2检验，先通过χ2检验确定各研究间是否存在异质性，当P>0.05，I2(异质性导致的效应值变异统计量)≤50%时，认为研究间异质性可接受，采用固定效应模型；反之，I2>50%时，应采用随机效应模型[13]。检验水准设α=0.05。二分类变量以OR值(95%CI)为合并效应量，假设检验提示P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果

通过数据库检索获得相关文献878篇，经过层层筛选，最终纳入29个研究[14-42],包括26 799例急性脑卒中患者。文献筛选流程及结果见图2。

图2 文献筛选流程及结果

2.2 纳入文献的基本特征和偏倚风险评价结果

纳入的29个观察性研究[14-42]中，4个[14,28,39,42]为队列研究，其余[15-27，29-38,40-41]均为横向研究。纳入研究的基本特征见表1，纳入横向研究、队列研究偏倚风险评价结果见表2、表3。

表1 纳入研究的基本特征

表2 纳入横向研究的偏倚风险评价结果

表3 纳入队列研究的偏倚风险评价结果

2.3 Meta分析结果

2.3.1 总检出率

共纳入29个研究[14-42],随机效应模型Meta分析结果显示，急性脑卒中吞咽障碍检出率为53%(95%CI:0.46～0.60),见图3。

图3 急性脑卒中患者吞咽障碍检出率的Meta分析

2.3.2 亚组分析

根据性别、年龄、病灶部位、牛津社区卒中项目、缺血性脑卒中病因分型、现病史进行亚组分析。(1)按性别分组:女性吞咽障碍检出率为20%，与男性吞咽障碍检出率相同。(2)按年龄分组:50岁以下人群吞咽障碍检出率为6%，50～59岁人群吞咽障碍检出率为9%，60～69岁人群吞咽障碍检出率为26%，70～79岁人群吞咽障碍检出率为29%，80岁及以上人群吞咽障碍检出率为39%。(3)按病灶部位分组：脑干、小脑、大脑、脑干+小脑、脑干+半球脑卒中患病人群吞咽障碍检出率分别为39%、13%、21%、33%、90%。(4)牛津社区卒中项目分组：TACI、PACI、POCI、LACI人群的吞咽障碍检出率分别为58%、25%、26%、16%。(5)按缺血性脑卒中病因分型进行分组:心源性脑卒中、大血管闭塞、小血管闭塞、动脉粥样硬化人群吞咽障碍检出率分别为18%、14%、9%、14%。(6)按现病史分组:高胆固醇血症、高血压、吸烟、糖尿病、房颤、高脂血症人群吞咽障碍检出率分别为19%、22%、19%、22%、22%、10%。(7)按既往病史分组:高血压、糖尿病、吸烟、饮酒人群吞咽障碍检出率分别为28%、27%、38%、16%。亚组分析结果见表4。

表4 急性脑卒中患者吞咽障碍检出率的亚组分析结果

2.4 敏感性分析

通过采用排除单个研究对总效应值影响的方法进行敏感性分析，结果表明本次研究合并结果较为稳定，见图4。

图4 敏感性分析

2.5 发表偏倚分析

本研究采用Egger图检测发表偏倚，P=0.046(<0.05),结果表明本研究存在发表偏倚的可能性较小,见图5。

图5 发表偏倚Egger图

3 讨论

Meta分析结果显示，急性脑卒中患者的吞咽障碍检出率为53%(95%CI:0.46～0.60)。亚组分析显示，(1)急性脑卒中患者吞咽障碍检出率在性别这一分组上不存在差异，这与大部分研究报道相同[24,25,27,32,34,39]，可以从另一个角度剖析，吞咽障碍的检出率与性别无太大关联。(2)年龄越大者，吞咽障碍检出率越高，这可能与老年患者口腔等生理器官部位的组织结构发生退行性改变、神经末梢感受器的反射功能渐趋迟钝、肌肉变性等病理原因有关[43]。(3)本研究发现病灶部位在2个以上的患者吞咽障碍检出率远远高于病灶部位单一的患者，但纳入研究数量较少，其差异尚需验证。(4)在牛津社区卒中项目，完全前循环梗死患者吞咽障碍的检出率远远高于其他梗死类型，但纳入的亚组分析研究病例数少，其差异是否具有统计学意义还有待进一步研究。(5)缺血性脑卒中病因分型里，心源性脑卒中吞咽障碍检出率较其他类型高，而且动脉粥样硬化在其中也占有一定的比重。(6)在急性脑卒中患者现存病史中，有房颤病史、高血压、糖尿病的患者吞咽障碍检出率最高，当然高脂血症、吸烟、高胆固醇血症对脑卒中患者吞咽障碍来讲也是重要的危险因素，不容忽视。(7)在急性脑卒中人群中，既往吸烟的患者吞咽障碍检出率比同期患高血压、糖尿病和饮酒患者吞咽障碍检出率更高，由于本研究纳入研究数较少，既往吸烟对急性脑卒中吞咽障碍患者而言是否是一个最重要的因素还需要进一步分析。

本研究存在的局限性:(1)纳入研究为观察性研究，受研究设计限制、选择、实施、测量等偏倚无法避免；(2)因受主观因素的浸染与纳入文献所使用的吞咽障碍评估工具和标准不同，可能有一定偏倚风险存在；(3)本研究存在较大的异质性且异质性来源无法明确，而在单个率的Meta分析中，较大的统计学异质性普遍存在[44],且混杂因素对研究结果产生影响，有待进一步考究。

综上所述，急性脑卒中患者这一群体有较高的吞咽障碍检出率。因此，对于年龄较大的急性脑卒中患者而言，吞咽障碍发生率高、危害大，而且高龄是吞咽障碍的独立危险因素。这提示临床医护人员应该加大对高龄老年脑卒中患者吞咽功能的筛查、治疗、康复训练，防止不良结局的发生。对急性脑卒中伴有其他危险因素的患者，可鼓励患者建立良好的生活习惯和健康的疾病管理方式，以通过早期干预方式降低吞咽障碍的发生率，从而提高脑卒中患者的医疗护理质量及生活质量，降低医疗负担。