不同心功能分级妊娠高血压性心力衰竭患者临床特点分析比较

胡海蓉 解晟权 宋建国 洪芳芳 张婷 刘如辉

妊娠期高血压疾病（以下简称妊高症）是妊娠期常见的并发症，常发生在怀孕20 周以后，发病率5%～10%，由本病造成的孕产妇死亡约占妊娠相关死亡的10%～16%，是孕产妇死亡的第二大原因[1]。妊高症性心力衰竭是妊高症严重的并发症，是导致孕产妇及围产儿死亡的重要原因之一。目前临床上其对诊断及严重程度进行判断的实验室指标尚少。尤其新疆等少数民族地区由于地处偏远，可借鉴数据更少。应变及应变率显像技术（strain rate imaging，SRI）能描述心肌受力后的形变能力，可定量评价心肌的局部收缩和舒张功能。本次研究旨在检测不同心功能分级之间妊高症性心力衰竭患者血浆中的脑钠肽水平，同时结合组织多普勒超声获得应变率数据，分析其临床特点，为妊高症性心力衰竭的诊断及其严重程度的临床判断提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016 年1 月至2019 年1 月两家医院收治的妊娠高血压性心力衰竭患者共181 例，其中89 例来自于温州医科大学附属第三医院，92 例来自于克拉玛依市中心医院；平均年龄（25.42±9.60）岁；初产妇134 例，经产妇47 例；单胎170 例、双胎11 例；平均孕周（36.80±1.61）周。所有心力衰竭患者均为重度妊娠高血压综合征，血压平均值为160/106 mmHg。排除标准为：①伴恶性肿瘤、严重的肝肾功能不全、全身免疫系统疾病的患者；②伴扩张型心肌病、风湿性心脏病等其他心脏疾病的患者；③患者不能够完成随访（如旅行、言语或精神障碍等）；④患者或家属一方配合度和应答低，不愿参加此研究。按照纽约心脏协会（Naw York heart association，NYHA）标准分级，所有患者分为心功能Ⅱ级76 例、心功能Ⅲ级55 例、心功能Ⅳ级50 例。三组的基线资料见表1，三组比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

表1 不同心功能分级患者临床特征及生化指标等比较

1.2 方法

1.2.1 脑钠肽水平 入选对象均在心力衰竭控制前于清晨空腹条件下抽取肘静脉血，加入乙二胺四乙酸抗凝试管中，离心15 min，取血浆，采用化学发光法测定脑钠肽水平。

1.2.2 二维超声、频谱多普勒及应变/应变率成像技术检查 采用荷兰飞利浦IE33 彩色多普勒超声诊断仪，经胸S3-1 探头，频率1.0～3.0 MHz，内置QLAB 分析软件包。彩色增益调至无杂波干扰为准，声束与血流束方向夹角＜20°。条件设定：SR Scale：±10/s，SRSmoothing：2 cm，Green Tag：SR Below 0.05/s；心电图R 波顶点时刻应变设置为0。受检者均采取左侧卧位，平静呼吸，充分暴露前胸，同步连接心电图。于胸骨旁左室长轴切面，利用M 型超声心动图在心室波群及心底波群测量左室舒张末期前后径，左房收缩末期前后径、心率；二维及彩色多普勒超声显示标准心尖四腔心切面，应用Simpson’s 双平面法计算左室射血分数；于心尖四腔（前间隔、左室侧壁），心尖两腔（前壁、下壁），左室短轴（前间隔、下壁、后壁）清晰显示左室各壁，在心电图清晰连续无干扰前提下连续采集三个心动周期的动态图像并存储图像，存储后以左室各壁（前壁、前间隔、后间隔、下壁、后壁、侧壁）中段为观察目标，应用QLAB 软件包TMQ 分析软件进行应变率成像在机分析，分别测量左室各壁心肌心动周期的收缩期应变率（strain rate systolic，SRs）、舒张早期应变率（early diastolic strain rate，SRe）。

1.3 统计学方法 所有数据采用SPSS 17.0 软件进行处理。计量资料采用均数±标准差（）表示，多组间比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验。设P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同心功能分级患者血浆脑钠肽水平比较心功能Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级组患者血浆脑钠肽水平分别为（252.70±22.55）pg/ml、（360.50±26.90）pg/ml、（479.50±32.75）pg/ml。心功能越差，血浆脑钠肽水平越高，差异有统计学意义（F=8.18，P＜0.05）。

2.2 不同心功能分级患者心肌左室组织多普勒多参数比较见表2

表2 三组组织多普勒各参数比较/%

由表2 可见，三组前壁、前间隔、后间隔、后壁、下壁、侧壁SRs 和SRe 比较，差异有统计学意义（F分别=5.24、47.86；24.84、66.11；9.15、33.58；4.63、16.13；4.34、20.87；11.24、30.83，P均＜0.05）。心功能Ⅱ级组左室前壁、后间隔、后壁、下壁、侧壁SRe与心功能Ⅲ级组比较，差异无统计学意义（t分别=1.88、1.07、0.93、1.01、0.99，P均＞0.05）；心功能Ⅳ级组左室前壁、前间隔、后间隔、后壁、下壁、侧壁SRe较心功能Ⅱ级组明显降低，差异均有统计学意义（t分别=22.34、34.07、25.06、19.93、20.72、18.13，P均＜0.05）。心功能Ⅲ级组左室前间隔SRe 明显低于心功能Ⅱ级组，差异有统计学意义（t=33.03，P＜0.05）。心功能Ⅳ级组左室前壁、前间隔、后间隔、后壁、下壁、侧壁SRs 均低于心功能Ⅱ级、心功能Ⅲ级组，差异均有统计学意义（t分别=24.56、21.38；36.03、33.04；18.92、16.81；20.21、17.31；23.47、21.37；19.62、16.95，P均＜0.05）。

3 讨论

目前，心脏疾病的影像学检查包括：静息心电图、动态心电图、血管造影、心脏断层扫描检查、放射性核素心肌断层显像、核磁共振检查、心脏超声心动图检查等[2]。超声心动图作为一种无创伤、无痛苦、方便、快捷、廉价、可重复性好的检查方法深受广大医生和患者的青睐。SRI 是评价心脏舒缩功能和室壁运动的新方法[3]。应变率反映心肌本身特性，可定量显示局部心肌的功能状态，且不受心脏前后负荷、整体运动和相邻节段牵拉的影响[4]。同时时间分辨率和空间分辨率明显提高，可明确心肌收缩过程及心肌运动的协调性[5]。SRI 用于评价妊高症患者左心功能报道甚少，本次研究旨在评价SRI 在评估妊高症患者左心功能中的价值，为及早发现妊高症心力衰竭发生及判断程度提供诊治依据。

正常妊娠母体血容量及心输出量增加而外周血管阻力减低，伴左室重量、重量指数、左室壁厚度及舒缩末期内径均增加，左室收缩功能无明显变化，妊娠中晚期存在左室舒张功能的轻度降低[4]。妊高症重度子痫前期左室舒张功能损害，重度妊高症左心室向心性重构和向心性肥大与不良妊娠结果有关[6]。心脏泵血参数如射血分数、缩短分数、射血量等作为评价左室的整体收缩功能的传统指标有很多不足之处：容易受到心脏前、后负荷和心率的影响，难以发现早期妊娠期高血压心脏收缩功能的改变[7，8]，左室整体舒张功能、收缩功能和心电图等的异常改变已被证实晚于左室局部舒张功能异常，SRI 可作为早期诊断心脏疾病的有力证据。SRI能够定量分析局部心肌变形，直接反映心肌局部功能，可以识别不同节段之间心肌变形，是一个敏感、简便而可靠的评价心肌舒缩功能的指标。

本次研究所选研究对象均为心功能不正常妊高症患者，以Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级分别对应轻中重度心力衰竭，轻度心力衰竭妊高症组左室前壁、前间隔、后间隔、后壁、下壁、侧壁SRe较中度组没有差异；重度妊高症心力衰竭组左室各室壁SRe 较两组均明显减低。研究结果与国内外学者报道[9,10]相近。中度妊高症心力衰竭组左室前间隔SRe 较轻度组明显减低，余各室壁没有明显差异，提示妊高症患者的左室心肌局部舒张功能改变早于局部收缩功能，可能与心肌细胞肥大，结缔组织增生，左室僵硬度增加，导致舒张期心肌松弛性延缓，顺应性减低有关。这表明SRe 是一个很敏感的指标，能在心肌整体舒张功能减低前，检测出心肌局部舒张功能变化[11，12]。妊高症重度心力衰竭组左室各室壁SRs 较轻中度心力衰竭组均明显减低，这与以往研究结果[13]相符，证实妊高症重度心力衰竭时患者左室收缩功能与舒张功能均减低。本次研究表明，SRI 作为近年来提出的评价心肌功能的新指标，有其独到优点，能够定量分析室壁的舒缩变形，成为评价妊高症孕妇心功能的有效方法。

妊高症心力衰竭患者左心室收缩力下降，与其它病因导致的慢性充血性心力衰竭相比，病程更短，心肌组织在神经内分泌因素导致的心脏重构上相对较轻，但发生心力衰竭心室负荷尤其是左心前后负荷明显增加，理论上能够引起血浆脑钠肽分泌增加。脑钠肽是反映左心室功能的敏感指标。借鉴目前慢性心力衰竭患者中应用脑钠肽水平进行病情严重程度评估经验，本次研究显示，妊高症性心力衰竭患者血浆中脑钠肽水平明显升高，并且在Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级心力衰竭组间依次递增，提示脑钠肽可以同步反映妊高症合并心力衰竭患者的心功能，为心力衰竭分级诊断提供参考。

但本次研究存在较大不足，一是虽然分采两地数据，但样本量仍不足，无法成为多中心随机对照研究；二是由于篇幅及技术限制，应变率亦仅采用SRs 及SRe 两种指标，说服力有限。后期将继续深入研究，广泛采取二尖瓣血流E 峰/A 峰比值及舒张晚期应变率等多参数综合分析，得出更加详尽真实可靠的结论。