全科诊疗思维与技能操作训练教学系统在全科医师培养中的作用

林飞克 南丽洁 林策 陈克义 陈格 全世超 孙来芳 王志翊 徐天士

基层社区实践培训基地的教学质量，往往在很大程度上直接影响着全科学员规范化培训的质量[1]。加强全科师资教师的培训，增强其带教能力以提升教学质量，这对于培养合格的全科医师具有非常重要意义。本次研究分析全科诊疗思维与技能操作训练教学系统在全科医师培养中的作用。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年6 月至2021 年5 月期间来自“温州、衢州、台州、丽水”的浙江省全科骨干师资培训学员62 例，全部学员均来自2019 年至2021 年浙江省全科骨干师资培训班，其中男性34 例、女 性28 例，年 龄28～47 岁，中 位 年 龄39.00 岁；医院分类：市级医院12 例、区级医院22 例、社区医院28 例；学历类型：博士1 例、硕士15 例、本科30 例、大专14 例、大专以下2 例；职称分布：高级职称28 例、中级职称20 例、初级职称14 例。

1.2 方法 温州医科大学主持开发了全科医生诊疗思维与技能训练教学系统，在我科首先试用，用于浙江省全科骨干师资培训。系统中的学习支架参考“微格教学”模式[2]，学习支架教学内容分初诊和复诊两部分，初诊里面有腹痛、发热、胸痛、咳嗽四个病种。复诊里面分为高血压、心绞痛、尿路感染、慢性胃炎、血脂异常五个病种。该系统包括老师服务端和学员客户端，教师服务端功能包括教师和学员名单维护、学习支架设置、视屏监控-诊疗监控、教学点评、视频点播评价、书写病历查看。学员客户端功能包括训练模式、实战模式、学习支架内容学习、通过视频回放进行教学反思。教学时，将参加培训的学员分成若干小组。在带教老师的指导下，每个学员进行30 min 左右的“微格教学”，并用摄像机将当场教学过程录下来，学员的每次诊疗都进行录像，然后在老师引导下，由小组成员反复观看教学录像片，根据录像片进行讨论分析不足之处，学员修正自己诊疗过程中不足之处，进行反思性教学[3]，最后由老师进行总结。

1.3 观察指标 分析比较教学前后学员的教学内容通过率和9 种全科岗位胜任能力的提升情况。教学内容分初诊和复诊两部分，初诊里面有腹痛、发热、胸痛、咳嗽四个病种；复诊里面分为高血压、心绞痛、尿路感染、慢性胃炎、血脂异常五个病种。全科岗位胜任能力包括全科医学基本理念、全科诊疗思维方式、临床操作、临床诊治、辅助检查结果判断、与病人及家属沟通交流、体格检查、门诊病史书写质量、健康教育与健康促进能力。

1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（）表示。组间计量资料比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。设P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 训练前后教学内容通过率比较见表1

表1 62例学员训练前、后教学内容通过率比较/例（%）

由表1 可见，通过全科诊疗思维与技能操作训练教学系统训练后，教学内容（腹痛、发热、胸痛、咳嗽、高血压、心绞痛、尿路感染、慢性胃炎、血脂异常）通过率高于训练前，差异均有统计学意义（χ2分别=7.20、5.83、6.64、6.06、7.95、9.04、8.46、7.44、5.72，P均＜0.05）。

2.2 训练前后全科岗位胜任能力比较见表2

表2 训练前后全科岗位胜任能力比较/分

由表2 可见，通过全科诊疗思维与技能操作训练教学系统训练后，学员的全科诊疗思维方式、全科医学基本理念、临床诊治、临床操作、辅助检查结果判断、体格检查、门诊病史书写质量、健康教育与健康促进、与病人及家属沟通交流能力评分明显高于训练前，差异均有统计学意义（t分别=11.78、8.59、7.29、13.27、13.35、20.85、23.47、12.82、18.72，P均＜0.05）。

3 讨论

全科医生是综合能力较高的医学人才[4]，全科医学师资综合能力的提高是培养高质量全科医生的保障[5]。社区教学实践基地是训练全科医生和全科师资培训的重要场所[6]。在新的医学模式要求下，全科医师师资培训中如何融入全科整体思维、体现全科特色、启发临床新思维等值得探讨。全科医生以怎样的诊疗思维方式工作很重要[7]，有效的临床思维训练可以帮助基层医生迅速理清头绪，明确诊疗思路，确定诊疗方向[8]。

我国全科医学教育培训目前正处于发展初期阶段，建立合适、规范、有效的全科医师临床诊疗思维的培训体系，特别是提升全科医师的师资水平至关重要。有研究显示越早进入基层实践，有助于提升全科医师的临床思维能力[9]。国内有很多培训基地开展临床思维培训[10～12]，也有较多单位在开展新型教学方法培养学员的临床思维能力，均取得了良好效果，但各种训练方式也存在一定的缺陷[13]。在欧美发达国家，全科医学培训已经形成了一套完善的以高等医学院教育、毕业后医学教育及继续医学教育为主要形式的全科医学培训体系和师资标准。国外广泛使用以问题为基础的学习方式，也更侧重临床思维。在美国，大多数全科医学住院医师培训都采用以问题导向性诊疗记录，有专门的全科医学内容来培养医学生的全科思维理念，较大地促进临床医师诊疗思维方式的形成。与国外相比，我国缺乏全科思维的专门训练[14]，特别是专门开发一套临床思维与技能训练系统，用于培养全科医师的临床思维。

温州、台州、衢州多家医院已安装全科医生诊疗思维与技能训练系统并开展培训，对浙江省的全科医师水平进一步提高，为城乡社区医疗卫生队伍输送一批规范化的全科医师骨干力量具有非常重要的现实意义。全科医生诊疗思维与技能训练系统教学以提高学员的全科医师规范化培训质量为目的，以满足全科医师规范化培训过程中“实战”需求。本次研究结果显示，通过全科诊疗思维与技能操作训练教学系统训练后，学员的教学内容通过率和全科岗位胜任能力均高于训练前（P均＜0.05），表明系统具有训练目的明确、训练逼真、反馈及时等特点，可以提高学员处理社区未分化疾病的能力和全科服务理念，加强学员对全科医学的认知，该系统还可以配合标准化病人进行角色扮演，对学习支架里内容进行反复练习，达到规范化的诊疗活动，培养优秀的临床诊疗思维，从而构建一支规范化的高素质师资队伍。

综上所述，全科诊疗思维与技能操作训练系统能有效提高学员9 项教学内容通过率和提升9 项岗位胜任能力，能较全面地提高全科医师综合能力，可以提高带教师资的临床教学技能，丰富带教师资的临床教学方法，从而提高作为健康“守门人”的全科医生的综合素质，构建一支规范化的高素质全科医生队伍。本次研究尚有以下不足之处，全科医生诊疗思维与技能训练系统不适用于复杂问题的分析与处理，不适用于急诊，教学方式缺乏一定的规范性，存在地域化的差异，培训过程枯燥，师资和学员在培训中容易疲劳，所以在全科医生诊疗思维与技能训练系统过程中，需要继续不断完善系统学习支架内容，增加师资和学员的互动，也需要制定规范长效的教学制度。同时，本次研究样本量也较少，全科医生诊疗思维与技能训练系统目前只在全科骨干师资学员中开展试用，是否适用于全科医师规范化培训学员还有待开展研究。