经尿道前列腺切除术围手术期ERAS干预的疗效分析

金希施 黄千瑜 林莉莉 王怡君 南存金

前列腺增生伴膀胱出口梗阻是泌尿外科常见疾病，经尿道前列腺切除术（transurethral resection of prostate，TURP）是前列腺增生伴膀胱出口梗阻的治疗金标准[1]。手术创伤和并发症是影响患者术后康复的重要因素，加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的措施可减少患者的应激和并发症，加快康复[2]。本次研究总结TURP 围手术期ERAS干预的疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019 年1 月至2021 年12 月期间温州医科大学附属第二医院收住的86 例前列腺增生行TURP 患者，年龄56～81 岁，平均年龄（65.70±5.30）岁；纳入标准包括：①确诊为良性前列腺增生患者；②尿动力提示膀胱出口梗阻Ⅲ级及以上；③依从性佳，配合治疗。并剔除：①合并心脑血管病变，需要长期维持性口服抗凝药物治疗者；②合并肝肾功能不全者；③逼尿肌无收缩力者；④不配合治疗者。根据不同围手术期管理措施分为ERAS 组（n=39）和对照组（n=47）。两组患者的一般资料比较见表1。两组比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

表1 两组患者的一般资料比较

1.2 方法 所有患者均予术前健康宣教，术前6 h禁食，术前2 h 禁饮；进入手术室后均予保温，安抚情绪。喉罩辅助呼吸全麻，麻醉完毕后，膀胱截石位，手术主刀均由我科熟练操作TURP 的高年资医生担任，依次切除前列腺中叶、两侧叶、前叶，深达包膜，远端至精阜近端，切平膀胱颈口后唇，创面彻底止血至冲洗水出来颜色清澈。术毕留置三腔气囊导尿管，再留置导尿管1～7 d，术后不留置镇痛泵。术后3 个月保持大便通畅、避免剧烈运动。

TURP 围手术期间，对照组采用传统护理方式。ERAS 组管理策略在传统护理方式基础上，增加以下内容：术前健康宣教ERAS 策略；术前预康复手段包括逼尿肌收缩力弱患者术前留置导尿，治疗便秘，药物或物理预防治疗静脉血栓，术前服用非那雄胺；37°C 温0.9%氯化钠注射液冲洗膀胱；留置导尿管水囊15～20 ml、不牵拉导尿管压迫膀胱颈口；术后2 h 进食；术后6 h 下床活动；早期鼓励咳嗽。

1.3 观察指标 比较两组患者术后康复情况，指标包括：术后2 h 疼痛评分、膀胱冲洗时间、住院时间和留置导尿管时间。比较两组患者术后发生下肢血栓形成、创面出血再次手术和肺部感染等情况，比较两组患者的满意度。

1.4 统计学方法 采用SPSS 26.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（）表示。组间计量资料比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验和Fisher确切概率法。设P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后康复情况比较见表2

表2 两组患者术后康复情况比较

由表2 可见，ERAS 组患者术后2 h 疼痛评分低于对照组，膀胱冲洗时间、术后住院时间和留置导尿时间均短于对照组，差异均有统计学意义（t分别=8.33、10.90、11.39、5.84，P均＜0.05）。

2.2 两组术后并发症比较 ERAS 组术后均无1 例发生下肢血栓形成、创面出血再次手术和肺部感染。对照组发生下肢静脉血栓形成4 例，创面出血再次手术5 例，肺部感染5 例，两组比较，差异均无统计学意义（χ2分别=1.83、2.68、2.68，P均＞0.05）。

2.3 两组满意度比较 ERAS 组患者满意39 例，满意度100%，对照组患者满意45 例，满意率为95.74%，两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

前列腺增生伴膀胱出口梗阻影响着患者身心健康、社会功能，是老年男性的常见病，随着人口老年化，发病的数量将逐渐增加。近30 多年来，TURP治疗是主要治疗方式，随着各种激光和电切设备的发展，腔内手术方式不断丰富多样，但是TURP 术仍是治疗前列腺增生的重要术式[1]。

ERAS 是指在围手术期采用有效处理措施来加快患者心理和生理的康复，从而缩短住院时间[2]。术前预康复是ERAS 重要组成内容。文献报道，逼尿肌收缩力受损通过膀胱内引流后，可提高逼尿肌顺应性和收缩力[3]，术前对逼尿肌收缩力弱的患者留置导尿可以缩短术后留置导尿时间，提早促进逼尿肌收缩力恢复。用力排大便是TURP 术后出血的重要诱因之一，一般情况TURP 术后需要保持大便通畅3 个月，可以减少术后出血发生[4]。TURP 术后并发静脉血栓发病率高达8%，围手术期采取抗血栓治疗、早期下床活动等措施可有效减少下肢静脉血栓的发病率[5]。提前4 周使用非那雄胺可能会减少TURP 的手术失血量和缩小前列腺体积，从而有可能减少失血相关并发症[6]。术前6 h 禁食、术前2 h 禁饮，可以避免患者饥饿打击，也不会增加麻醉误吸风险，术后2 h 开始进食，使胃肠功能影响减轻至最低。术中及术后采用37°C 温0.9%氯化钠注射液冲洗膀胱，防止患者体温丢失，避免因体温降低引起血小板及凝血功能障碍[7]。另外，术后低温冲洗膀胱会引起膀胱痉挛，导致创面再次出血[8]。出血和膀胱痉挛是TURP 术后最常见的并发症，导尿管血凝块堵塞和膀胱颈口牵拉压迫，均为膀胱痉挛的诱因，膀胱痉挛促使手术创面出血，从而引发膀胱出血和膀胱痉挛恶性循环。ERAS 组创面止血完毕后，留置导尿水囊内注水15～20 ml，不牵引压迫膀胱颈止血，既可以去除膀胱痉挛诱因，又可以减轻术后疼痛和不适，促进胃肠道功能早日恢复。术后早期鼓励咳嗽是防止肺部感染发生的重要方法。本次研究结果显示，ERAS 组患者术后2 h 疼痛评分低于对照组，膀胱冲洗时间、术后住院时间和留置导尿时间均短于对照组，另外，ERAS 组术后出血再次手术下肢静脉血栓形成发生率、肺部感染均低于对照组（P均＜0.05），表明ERAS 干预促进前列腺增生TURP 术后康复，缩短了术后住院时间，减少术后并发症发生率。两组满意度比较差异无统计学意义，分析原因可能与样本量少有关。另外，本次研究为回顾性研究，缺少随机双盲，对观察指标有一定影响，研究结果有待进一步研究论证。