经尿道输尿管镜碎石术与微创经皮肾镜取石术治疗嵌顿性输尿管上段结石疗效比较

高 为，张启旺，柯磊磊，疏仁义

(池州市人民医院泌尿外科，安徽 池州 247000)

输尿管结石是泌尿系统发病率较高的一种疾病，患者的主要临床表现为腰部疼痛、血尿、尿痛等，其中，位于输尿管上段与周围组织联系较紧密或大于输尿管腔直径导致结石在局部不能移动，并可能阻塞输尿管的结石称为嵌顿性输尿管上段结石[1-2]。嵌顿性输尿管上段结石以往常采用体外冲击波碎石术治疗，但碎石效果不理想。近年来，随着微创技术的发展，经尿道输尿管镜碎石术(transurethral ureteroscopic lithotripsy,URL)、微创经皮肾镜取石术(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy,MPCNL)等逐渐替代体外冲击波碎石术而成为临床治疗输尿管结石的主要手术方式[3-5]，2种手术方式各有优劣。本研究旨在比较URL与MPCNL治疗嵌顿性输尿管上段结石的临床效果，为临床选择嵌顿性输尿管上段结石的手术方法提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2018年3月至2020年12月池州市人民医院泌尿外科收治的嵌顿性输尿管上段结石患者为研究对象。病例纳入标准：(1)经静脉肾盂造影、CT等检查确诊为嵌顿性输尿管上段结石者；(2)结石位于第1～5腰椎水平；(3)年龄20～70岁；(4)择期行URL或MPCNL治疗。排除标准：(1)存在椎管内麻醉禁忌证；(2)合并严重泌尿系感染；(3)入组前1个月内有外伤、感染、手术史；(4)合并心、肝、肾等重要脏器严重功能障碍，不能耐受手术治疗者。本研究共纳入嵌顿性输尿管上段结石患者64例，根据治疗方法将患者分为URL组(n=30)和MPCNL组(n=34)。MPCNL组：男25例，女9例；年龄21～70(48.25±7.58)岁；结石部位：左侧输尿管16例，右侧输尿管18例；结石直径1.0～1.6(1.29±0.22)cm。URL组：男20例，女10例；年龄20～67(46.91±7.19)岁；结石部位：左侧输尿管13例，右侧输尿管17例；结石直径1.0～1.7(1.33±0.24)cm。2组患者的性别、年龄、结石部位、结石直径比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。该研究通过医院伦理委员会批准，所有患者及家属签署知情同意书。

1.2 治疗方法

1.2.1 MPCNL组MPCNL组患者给予MPCNL治疗。首先确定结石部位，于患侧插入F4～F6输尿管导管，在B超定位下，从肩胛下角线与腋后线间第11或第12肋下穿刺肾中盏，将通道扩张至F16，找到肾盂后将输尿管硬镜插入输尿管，使用钬激光击碎结石并取出，术后放置输尿管支架管。

1.2.2 URL组URL组患者给予URL治疗。首先确定结石部位，在导丝引导下将输尿管软镜插入患侧输尿管上行直至结石部位，定位结石后直接用狄激光击碎结石，然后利用灌注泵脉冲水流冲洗结石，部分用取石钳取出；若不能窥见结石，可先用激光切开周围息肉组织，然后再按上述操作进行碎石、取石，术后放置输尿管支架管。

1.3 观察指标(1)手术时间、术中出血量及住院时间。(2)结石清除率：患者术后第3天复查腹部X线片，记录2组患者结石清除率。击碎后的结石最大直径≤4 mm即可认为临床无意义残石，判定为结石清除，结石清除率=结石清除例数/总例数×100%。(3)血清炎症因子和应激反应指标水平：分别于术前及术后第1、5天抽取患者晨起空腹肘静脉血约5 mL，3 000 r·min-1离心10 min，取上层血清；采用酶联免疫吸附试验检测血清降钙素原(procalcitonin,PCT)、白细胞介素-6(interleukin-6,IL-6)水平(试剂盒购自上海酶联生物科技有限公司)，严格按照试剂盒说明书操作；采用全自动化学发光分析仪检测血清丙二醛(malondialdehyde,MDA)、超氧化物歧化酶(superoxide dismutase,SOD)水平(试剂盒购自上海酶联生物科技有限公司)，严格按照试剂盒说明书操作。(4)并发症：观察2组患者发热、继发性输尿管狭窄、输尿管穿孔、漏尿等并发症发生情况。

2 结果

2.1 2组患者手术时间、术中出血量和住院时间比较结果见表1。URL组患者的手术时间显著短于MPCNL组，术中出血量显著少于MPCNL组，差异均有统计学意义(P<0.05)；2组患者的住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 2组患者手术时间、术中出血量和住院时间比较

2.2 2组患者结石清除率比较URL组和MPCNL组患者的结石清除率分别为66.67%(20/30)、88.24%(30/34)，URL组患者的结石清除率显著低于MPCNL组，差异有统计学意义(χ2=4.338，P<0.05)。

2.3 2组患者血清炎症因子水平比较结果见表2。2组患者术前血清PCT和IL-6水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组患者术后第1天血清PCT和IL-6水平显著高于术前，术后第5天血清PCT和IL-6水平显著低于术后第1天，差异均有统计学意义(P<0.05)。MPCNL组患者术后第5天血清PCT和IL-6水平显著高于术前，差异有统计学意义(P<0.05)；URL组患者术后第5天与术前血清PCT和IL-6水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后第1、5天，URL组患者血清PCT和IL-6水平显著低于MPCNL组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 2组患者血清PCT和IL-6水平比较

2.4 2组患者血清应激反应指标水平比较结果见表3。2组患者术前血清MDA、SOD水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。与术前比较，2组患者术后第1天血清MDA水平显著升高，血清SOD水平显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)；与术后第1天比较，2组患者术后第5天血清MDA水平显著降低，血清SOD水平显著升高，差异有统计学意义(P<0.05)；2组患者术后第5天血清MDA水平显著高于术前，血清SOD水平显著低于术前，差异有统计学意义(P<0.05)。术后第1、5天，URL组患者血清MDA水平显著低于MPCNL组，血清SOD水平显著高于MPCNL组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 2组患者血清MDA和SOD水平比较

2.5 2组患者并发症比较URL组患者出现发热1例，漏尿2例，并发症发生率为10.00%(3/30)；MPCNL组患者出现发热1例，继发性输尿管狭窄1例，输尿管穿孔1例，漏尿1例，并发症发生率为11.76%(4/34)；2组患者并发症发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.051，P>0.05)。

3 讨论

输尿管上段嵌顿性结石极易因结石嵌顿引起尿路梗阻，从而引发输尿管感染、肾积水等并发症，甚至导致不可逆性肾损伤，严重影响患者的身体健康[6]。输尿管上段嵌顿性结石解剖结构复杂，治疗难度较大，目前针对该病的治疗方案仍有较大争议，尚无统一标准。体外冲击波碎石术、MPCNL、URL等均是临床常用的治疗输尿管结石的手术方法，但对于嵌顿性输尿管结石而言，体外冲击波碎石术极易引起输尿管积水、出血等并发症，严重者甚至出现肾衰竭，故URL和MPCNL已成为治疗嵌顿性输尿管结石的主要手术方式[7-8]。

本研究对URL与MPCNL治疗嵌顿性输尿管上段结石的临床效果进行了比较，结果显示，URL组患者的手术时间显著短于MPCNL组，术中出血量显著少于MPCNL组，提示URL可缩短嵌顿性输尿管上段结石的手术时间、减少术中出血量，有利于患者术后快速恢复；但URL组患者的结石清除率显著低于MPCNL组，这与杨勇等[9]研究结果一致。推测其原因可能有以下几个方面[10]：(1)URL利用的是人体自然腔道，操作相对简单，手术创伤较小，术中出血量少，所以患者术后恢复较快；(2)嵌顿性输尿管上段结石距离肾脏较近，URL术中产生的灌注压比较大，且不易控制，加之结石上段输尿管多有扩张，进镜或碎石过程中较大的灌注压可导致结石有向上漂回肾盂或肾盏内的风险，因而结石清除率降低；(3)输尿管镜进入嵌顿性输尿管上段结石部位难度较大，术中视野欠佳，故而影响碎石效果；(4)MPCNL采用的是经皮肾入路的手术途径，可经肾盂到达输尿管上段，从结石上方进行碎石，避免了冲水时结石漂回肾盂或肾盏内的弊端，此外，上方高压冲水时可将碎石块冲入膀胱，增加结石清除率，因此结石清除效果优于URL，但MPCNL手术时间较长，对患者损伤较大，对手术医师的技术要求也较高。

正常情况下，机体氧化、抗氧化系统处于动态平衡状态，创伤、手术、感染等均是重要的应激源，可引起机体氧化应激反应加剧，抗氧化物质被大量消耗，氧化产物急剧增加，促使大量炎症因子释放，加重机体炎症反应[11]。MDA是重要的氧化产物，其水平与机体氧化应激反应程度呈正相关。SOD是重要的抗氧化物质，SOD消耗越快，提示机体应激反应越严重[12-13]。PCT、IL-6是临床常用的评估机体炎症反应状态的指标，机体处于应激状态时，在IL-6的刺激下炎症因子大量释放，PCT、IL-6水平越高，提示机体炎症反应状态越明显[14]。本研究结果显示，2组患者术后第1天血清PCT和IL-6水平显著升高，术后第5天有所下降；术后第1、5天，URL组患者血清PCT和IL-6水平显著低于MPCNL组；2组患者术后第1天血清MDA水平显著升高，血清SOD水平显著降低，术后第5天有所恢复；术后第1、5天，URL组患者血清MDA水平显著低于MPCNL组，血清SOD水平显著高于MPCNL组；提示 MPCNL 和URL均可引起机体的炎症反应和应激反应，但URL引起机体产生的应激反应和炎症反应较轻微，这与石英等[15]研究结果一致。URL手术操作简单，手术时间较短，对患者的损伤较小，所引起的机体炎症反应和应激状态也更轻微。

MPCNL、URL均属于手术操作，URL通过尿道进行取石，创伤相对更小，临床操作相对简便，但仍有引起输尿管损伤、泌尿系统感染等并发症的风险；MPCNL采用经皮肾径路处理输尿管上段结石，虽然增加了结石清除率，但手术操作过程复杂，对机体的创伤较大，手术风险也较大，术后有发生继发性输尿管狭窄、输尿管穿孔等并发症的风险，这要求施术者具有较丰富的临床经验和手术技巧，以降低术后并发症发生率。本研究结果显示，2组患者并发症发生率比较差异无统计学意义，且并发症发生率均较低，说明MPCNL、URL治疗嵌顿性输尿管上段结石仍是较为安全的手术方式。

综上所述，MPCNL治疗嵌顿性输尿管上段结石的碎石效果优于URL，但URL操作简单，手术时间较短，对患者的创伤较小，术中出血量少，引起的机体炎症反应和应激反应也更轻微，有利于患者术后快速恢复。