中西医保留灌肠治疗旷置性肠炎的临床研究

兰勇 余腾江

【关键词】谷氨酰胺;白头翁汤;保留灌肠;旷置性肠炎

旷置性肠管是指各种原因下采取造口术导致的肠内容物流出转向后，远端肠管无肠内容物通过而闲置的肠管[1]。传统的观点认为，术后采取“静息管理”方式，可能有助于患者的恢复。但实际上，在近年来的相关研究发现[2-3]，旷置性肠管在旷置期间无法接受正常的生理性刺激，也没有进行治疗方面的干预，可能会造成肠管发生不同程度的废用性萎缩及炎症性改变。在临床上，常见的造口回纳后患者表现主要包括腹泻、大便难以控制等症状，更严重者甚至还可能出现水电解质紊乱，发生粘连性肠梗阻、肛周皮肤粪水性皮炎、再次造瘘等，严重影响肠造口回纳手术及预后。因此对旷置肠管的管理是必要的。

1 对象与方法

1.1 研究对象

所选研究对象均为2019 年12 月至2020 年12 月在西南医科大学附属中医医院行预防性造瘘术后旷置性肠炎患者80 例。按照数字随机表法分为复方白头翁汤组（40 例）和谷氨酰胺组（40 例），采用组间平行對照及组内自身前后对照，两组患者性别、年龄、体重指数（BMI）等基本资料比较差异无统计学意义（P >0.05），见表1。

纳入标准：（1）结直肠手术行预防性造瘘的患者，肠镜检查符合旷置性肠炎改变;（2）所有患者均符合中医症候诊断标准[4]，判定为湿热蕴结型肠炎;（3）所有患者均知情同意，并签署知情同意书。

排除标准：（1）对灌肠治疗药物过敏者;（2）拒绝接受此临床研究者;（3）肿瘤复发的患者;（4）肿瘤术后放射性肠炎及其他炎症性肠病;（5）Ⅰ期术后有吻合口瘘等严重并发症发生，需延长治疗周期的患者;（6）合并严重心肺疾病。

1.2 方法

谷氨酰胺组、复方白头翁汤组分别予以150 mL灌肠液经肛门和远端造口保留灌肠治疗2 周[5]。其中复方白头翁汤组采用院内制剂（复方白头翁灌肠液），方药组成：白头翁、黄连、黄柏、秦皮、白芍、当归、木香、干草，浓煎150 mL，常温下保留灌肠;谷氨酰胺灌肠组采用复方谷氨酰胺肠溶胶囊8 粒去除外壳溶于150 mL常温生理盐水保留灌肠。两组患者均于第一次肠镜复查后灌肠，2 次/d，每次保留灌肠60 min，连续14 d。保留灌肠患者先取半卧位，造口肠管开口朝上，经造口灌肠，后取左侧卧位经肛门灌肠，均采用成人肛管插管10～15 cm，用灌肠器分别抽取75 mL灌肠液缓慢注入，保留灌肠60 min，不能耐受者，剔除出本研究。所有患者均于术后3个月行肠镜复查旷置肠炎情况，并进行多段多点活检，经两周灌肠治疗后，造口还纳前再次进行肠镜检查和病理活检，采用改良Mayo评分系统准确记录肠道黏膜改变情况[6]，详细记录病理改变情况，包括隐窝结构的改变、炎性细胞的浸润、萎缩改变程度等。于治疗前、后两个阶段，送检黏膜组织病理标本，常规石蜡包埋，切片，使用苏木精-伊红染色（HE），并在400倍镜下由两位专业的病理医师进行组织病理学检查，取3 个高倍视野观察，最终以平均值记录结果。对病理标本进行免疫组化检测，使用抗体为武汉三鹰白介素（IL）-10 抗体、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）抗体，免疫试剂盒选择中杉金桥生物技术有限公司产品，严格按照说明书进行操作，测定病理标本中IL-10、TNF-α水平。

1.3 试验材料

1.3.1 试验试剂

复方白头翁汤灌肠液（白头翁、黄柏、黄连、秦皮、白芍、青皮、木香、甘草组成），本院院内制剂。复方谷氨酰胺肠溶胶囊由L-谷氨酰胺、白术、茯苓、甘草组成（规格12 粒/盒，国药准字H51023598，地奥集团成都药业股份有限公司）。苏木精-伊红染色剂（北京中山生物公司）。武汉三鹰IL-10 抗体、TNF-α抗体免疫试剂盒（中杉金桥生物技术有限公司）。

1.3.2 试验仪器设备

Olympus主机CV260（日本OLYMPUS公司）;石蜡包埋机（MICROM 有限公司）、石蜡快速切片机（MICROM 有限公司）、冰箱（上海市浦东荣丰科学仪器有限公司）、恒温箱（上海市浦东荣丰科学仪器有限公司）、烤箱（上海市浦东荣丰科学仪器有限公司）、玻片（海安神鹰实验仪器用品厂）、染色用器具（海安神鹰实验仪器用品厂）、高倍显微镜（日本OLYMPUS公司）。

1.4 观察指标

观察比较两组一般资料、组织病理学改变、治疗前后改良Mayo评分变化、中医症候积分改善[7]、免疫组化指标IL-10、TNF-α水平。

1.5 统计学方法

使用统计学软件SPSS 23.0 分析处理数据。计量资料以（x—± s）表示，对比采取ANOVA分析，治疗前后对比采取t 检验;计数资料以[n（%）]表示，采取χ 2检验。若P<0.05 则提示数据间差异存在统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后组织病理学评级改变比较

治疗前，两组组织病理学评级比较，无明显差异（P>0.05）。复方白头翁组治疗后组织病理学评级0～2级占比高于谷氨酰胺组（ P<0.05），见表2。

2.2 两组治疗前后改良Mayo评分变化情况比较

治疗前两组患者的改良Mayo评分对比，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后两组改良Mayo评分均得到明显改善，差异显著（P<0.05），且复方白头翁汤组明显优于谷氨酰胺组（P<0.05），见表3。

2.3 两组中医症候积分改善与疗效评价比较

治疗前，两组患者的中医症候积分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后，两组患者中医症候积分明显低于治疗前，差异显著（P<0.05），且复方白头翁汤组较低，两组数据对比差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

2.4 两组治疗前后免疫组化指标IL-10、TNF-α水平对比

两组治疗前IL-10、TNF-α水平对比，差异无统计学意义（P>0.05）;经治疗，两组患者IL-10、TNF-α水平均有明显改变，且复方白头翁汤组明显优于谷氨酰胺组，差异显著（P<0.05），见表5。

3 讨论

旷置性肠炎病因尚未完全明确，研究指出[8]，肠内容物转留引起结肠黏膜营养缺失，导致其发生非特异性炎症是该病的主要诱因。本次研究针对旷置性腸炎患者采取中西医灌肠治疗，选择使用谷氨酰胺灌肠液、院内制剂复方白头翁灌肠液针对旷置性肠炎的废用性萎缩、炎性特点进行针对性治疗，观察组织病理学改变、治疗前后改良Mayo评分变化、中医症候积分改善、中医症候积分疗效。复方白头翁汤组使用院内制剂复方白头翁灌肠液作为灌肠液，该处方由白头翁、黄柏、黄连、秦皮、白芍、青皮、木香、甘草组成，功效为清热利湿、凉血解毒。方中用苦寒而入血分的白头翁为君，凉血止痢、清热解毒。黄连苦寒，燥湿厚肠、泻火解毒，为治痢要药;而黄柏主清下焦湿热，两药共助君药尤能燥湿治痢，清热解毒，共为臣药。而秦皮苦涩而寒，清热解毒、兼以收涩止痢，则为佐使药。四药合用，共奏凉血止痢、清热解毒之功。现代药理学研究表明[9]，白头翁有抑制脂多糖对肝枯否氏细胞的刺激，通过降低TNF-α、IL-1 和IL-6 等炎症因子分泌，起到抑炎作用。黄连中的生物碱成分能降低p-JNK、GRP78、caspase-12 等内质网应激标志物，减轻内质网应激，缓解溃疡性肠炎炎症，同时还能抑制肠黏膜上皮抑制分泌相关细胞因子，调节肠固有层淋巴细胞应答，从而调节气免疫功能，最终减轻肠黏膜炎症反应[10]。黄柏中的多种化学成分有抗真菌、细菌、病原微生物等作用，在治疗消化系统疾病中有重要作用[11]。陈十昔等[12] 在宫颈癌放疗所致的急性放射性肠炎患者中联合应用白头翁保留灌肠后，患者治疗效果得到进一步提高，机体炎症因子水平明显降低，生活质量提高。

从本次研究结果中看出，两组灌肠治疗方法均有效，而复方白头翁汤组在旷置性肠炎的治疗及症状改善中的效果明显优于谷氨酰胺组，提示中西医保留灌肠在旷置性肠炎治疗中具有显著疗效，而其中的中药灌肠效果更加突出。

本研究复方白头翁灌肠液是本院院内制剂，尚不能对外推广运用，因此本研究缺乏多中心随机对照试验，其次本研究未进行前期动物实验，同时国内外有关旷置性肠炎的治疗研究较少，对于旷置性肠炎及萎缩的发病机制尚需进一步探索，在今后的研究中争取将血清炎症生物指标纳入研究。